在线医疗在美国发展已经多年，但仅在过去几年获得了快速增长，直接原因是奥巴马医改实施之后，以价值医疗付费的模式改变了对医院考评的基本体系，将费用控制和医疗效果作为最主要的支付标准，从而促使了远程医疗的发展。

　　奥巴马的平价医疗法案将过去按人头向医疗服务机构付费，改为按医疗价值付费。过去医生看了多少病人，就可以收到相应的费用。而现在，医生获得保险公司或政府赔付的数额将取决于医生为病人提供医疗服务的效率，避免病人住院及其他高额医疗支出成为重要的考评标准。

　　在平价法案实施前，医生在成本压力和增加人次的考虑下总是让病人尽快出院而不考虑他们再次生病入院的可能性，这是因为再次入院的病人属于新增人次，可以再次获得保险计划的赔付。然而，平价法案完全改变了这样的逻辑。反复入院表明医疗价值没有很好体现，联邦保险如Medicare就会拒绝支付或降低支付比例，甚至对病人再入院或病情复发导致进入急诊室治疗比例较高的医院进行罚款。

　　在这样的转变下，医院开始对远程医疗感兴趣，因为远程医疗可以更好地追踪到病人，也可以帮助一些医学实力不足的中小医院或诊所与大医院合作，增强治疗能力和效果，从而获得更高的报销比例。总结来说，改变支付方的支付标准直接促进了远程医疗的发展。

　　此外，美国所面临的医生数量短缺也促使服务方开始使用远程手段。根据Association of American Medical Colleges的预测，美国2025年全科医生的缺口可能超过3万名，而专科医生的缺口可能达到63,000名。随着美国二战后密集出生的人口进入老龄化，一大批医生也将退休，未来将面临年轻医生的短缺。因此，远程医疗将有助于帮助偏远、缺乏医生的地区获得医生资源。

　　从对美国的在线医疗模式的分析来看，在线医疗的发展主要分为院内和院外两种模式。

　　长期以来，院外是在线医疗的发展主力，主要以在线问诊和慢病管理为主，参与方主要以第三方公司为主，保险公司和药店也都将其作为整合服务的一部分。由于美国的医院在门诊上体量不大，门诊主要集中在院外，因此，院外的在线医疗获得了较快的发展。

　　院外门诊的发展主要基于支付方控费的需求，与院内受到价值医疗驱动还不太一样。但是，从实际问诊场景来看，院外线上问诊更多是企业福利的体现和与其他服务协同。无论是Teladoc的会员费模式，还是保险公司为会员提供在线问诊服务，本质都是满足用户的偶发需求，更多是弥补用户的突发或某些偶发性的需求，比如感冒药物获取或者一些不重要的小病咨询。

　　院外在线医疗定位基础医疗的常规性问题，技术要求较低，只需要普通视频和沟通软件就可以进行，医生和患者的沟通也相对简单。

　　院内则主要是医院自身开发的面向其他医疗机构（包括医院集团内和其他医院）的B2B的发展模式，或者主要面向个人用户以远程疾病监控为主的B2C模式。院内主要是面向住院和出院后的管理，体量相对较小，但更具备需求刚性，用户的粘性也更强。

　　院内在线医疗有很强的领域针对性，比如中风急救，远程心电等。这类远程医疗需要专业的信息和影像传输系统，精度和准确度都需要达到一定要求，且必须建立相对紧密的医院之间的合作机制。

　　当然，院内和院外也并不是有绝对区分的，由于美国的医疗集团大量收购院外门诊机构或者类似凯撒这样的HMO组织自身就拥有数百家诊所，这推动了其能在院外具备较大体量的在线问诊服务。

　　另外，诸如Amwell这样的公司原先主要集中在院外，但由于其不是按照会员年费获得收入，而是按照实际问诊次数，这导致其营收规模很难上量。因此，Amwell将自身的技术向医院、保险公司、药店和诊所等多个机构输出，成为技术服务商。

　　随着疫情在美国的发展，院内在线问诊正在获得增长的势能，从凯撒对旗下用户在线问诊的调研可以看出，用户更愿意与自己的家庭医生或之前在线下完成问诊的医生进行远程问诊。在这点上，由院内控制的门诊所发起的在线问诊将更具优势。而院外虽然获得了更高体量，但随着疫情在未来最终退去，院外问诊的增速将逐步放缓。事实上，院外问诊的放缓在2019年已经开始，从Teladoc在2019年的增速下降到32%就可以看出这一趋势。疫情虽然改变了院外问诊放缓的趋势，但未来增速趋缓将是长期趋势。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth