今年，三明医改再次火起来了。

　　国家卫健委围绕“推广三明医改经验”这一主题已召开了四次新闻发布会，誓言五年内实现三明医改经验全覆盖。

　　然而，从一些地方介绍的“先进经验”看，并没有抓住三明医改经验的关键。如此下去，恐怕看起来轰轰烈烈的“学三明”又会是走一回形式，最终难免一地鸡毛。

　　作为长期处在医改一线的“局外人”，笔者认为有必要强调：三明医改的核心就是坚持“三医联动”，持续深化医疗、医保、医药协同发展和治理，也就是腾空间、调结构、保衔接。

　　从目前情况看，国家医保局不断完善药品耗材集中带量采购扩面，空间已经腾出来了，积极推进DRG/DIP三年行动计划，实现四个（统筹区域、医疗机构、住院病种、医保基金）全覆盖，在保衔接方面不遗余力，也在按计划进行着，而目前最主要的任务就是医疗服务价格改革。

　　基于此，当下学习推广三明医改经验从外部条件看，已经比三明当年需要“单枪匹马”“披荆斩棘”好多了，最主要的就是发挥三个作用，即医疗服务价格调整的“关键”作用、医保基金打包的“引导”作用、健康薪酬制度的“激励”作用。

　　关于这一点，在8月30日“推广三明医改经验”新闻发布会张元明副市长的回答是：

　　三明市切实落实政府办医主体责任，不断加大财政投入和支持力度，确保卫生健康事业的公益性。在深化医疗、医保、医药协同发展和治理过程中，始终坚持“三医联动”，寻找和凝聚改革的最大公约数，保障改革发展可持续。我们突出抓好三个重点：

　　一是发挥医疗服务价格调整的关键作用。过去11年，我们共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格，今年已经启动了第12次调价，由此增加医疗服务收入，不断健全了公立医院补偿机制，体现了维护公益性、调动积极性、促进均衡性。目前，全市公立医院“医、药、检”的收入结构，从改革前2011年的18.4：60.1：21.5优化为2023年的46.1：29.8：24.1。到今年6月底，我市的医疗服务收入占比已经提高到了47.65%。

　　二是发挥医保基金打包的引导作用。2018年以来，我们按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，同时明确医保基金结余部分纳入医院的医疗服务性收入，健康促进经费可从医疗机构的成本中列支，有效引导公立医院从过去的“以治病为中心”向“治已病”以“治未病”并重转变，而且有效遏制了过度医疗行为。

　　三是发挥健康薪酬制度的激励作用。2021年以来，我们探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩，增强健康导向作用，激励医务人员的价值取向和老百姓的健康诉求同向而行，医生的平均年薪由改革前2011年的5.65万增加到2023年的19.56万元，医务人员获得感得到了进一步增强。

　　鉴于目前情况，让笔者想起，11年前（2013年9月5日）新浪微博的一篇博文：医改不能绕着走（收录于《基层医改思考》一书）。

　　反思医改为什么老不进步，主要原因是我们的医改老是绕着走，不敢直面“现实”，不敢直面“根本问题”。

　　第一、为什么医疗保障制度推行的总体效果较好，因为政府需要做的没有其他，主要就是给钱，而且是中央拿大头，再由地方来进行相关工作的实施落实。因此，推行起来相对没那么困难。

　　第二、为什么基本公共卫生服务均等化做得不好，因为政府仅花钱是不够的。一方面基层缺人、缺培训、缺管理；另一方面活太多做不完，活太难做不了，不能管到位，钱不能足额及时给下去，因此有被逼造假嫌疑。

　　第三、医疗服务体系建设，硬件主要是花钱，政府肯投入解决就不难。相较之下，人才等软件建设就困难多了。众所周知，基层缺人才是制约医改医疗服务的主要瓶颈 ，但人才问题却始终难以解决 ，因为人事权力掌握在权力部门手中，主要领导不交不放，医改能奈他几何。

　　第四、当初都以为药品保障体系是个“好捏的软柿子”，后来才发现，都是权力部门织的网，牢不可破。正如某媒体对GSK行贿手段的评价：“都是老套路”——注册搞定药监，高定价搞定发改委，进医保搞定社保部，进地方招标目录以及单独分类搞定招标办，进医院搞定院长，之后才是主任、医生。短短70字，把“药”的纠结全盘表明，可能动得了谁呢？

　　第五、公立医院改革，被称为医改难事中的老大难，确实如此。在我国，公立医院一方独大，院长是有行政级别的“官”，一所公立医院就是一个小社会。

　　五项工作摆完了，就是李总理概括的“保基本强基层建机制”九个字。保基本，主要是花钱、好办；强基层，硬件好办，软件难办；建机制，纯粹是利益调整，谁愿意把自己手中现成的权利给出去呢？而作为医改主导部门，不管把医改办设在发改委还是放在卫计委，效果都一样，庞大的权大腰粗的政府各部门，谁又能奈何得了谁？说医改不能绕着走，可不绕着走，又能怎么样？

　　所以，在医改四年回头望时，笔者觉得，看来“医改要改的不是医”。

　　来源：老徐评医