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徐毓才:医改不能绕着走

24年10月30日 阅读:494 来源: 徐毓才原创 IP属地:陕西省

  今年,三明医改再次火起来了。


  国家卫健委围绕“推广三明医改经验”这一主题已召开了四次新闻发布会,誓言五年内实现三明医改经验全覆盖。


  然而,从一些地方介绍的“先进经验”看,并没有抓住三明医改经验的关键。如此下去,恐怕看起来轰轰烈烈的“学三明”又会是走一回形式,最终难免一地鸡毛。


  作为长期处在医改一线的“局外人”,笔者认为有必要强调:三明医改的核心就是坚持“三医联动”,持续深化医疗、医保、医药协同发展和治理,也就是腾空间、调结构、保衔接。


  从目前情况看,国家医保局不断完善药品耗材集中带量采购扩面,空间已经腾出来了,积极推进DRG/DIP三年行动计划,实现四个(统筹区域、医疗机构、住院病种、医保基金)全覆盖,在保衔接方面不遗余力,也在按计划进行着,而目前最主要的任务就是医疗服务价格改革。


  基于此,当下学习推广三明医改经验从外部条件看,已经比三明当年需要“单枪匹马”“披荆斩棘”好多了,最主要的就是发挥三个作用,即医疗服务价格调整的“关键”作用、医保基金打包的“引导”作用、健康薪酬制度的“激励”作用。


  关于这一点,在8月30日“推广三明医改经验”新闻发布会张元明副市长的回答是:


  三明市切实落实政府办医主体责任,不断加大财政投入和支持力度,确保卫生健康事业的公益性。在深化医疗、医保、医药协同发展和治理过程中,始终坚持“三医联动”,寻找和凝聚改革的最大公约数,保障改革发展可持续。我们突出抓好三个重点:


  一是发挥医疗服务价格调整的关键作用。过去11年,我们共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格,今年已经启动了第12次调价,由此增加医疗服务收入,不断健全了公立医院补偿机制,体现了维护公益性、调动积极性、促进均衡性。目前,全市公立医院“医、药、检”的收入结构,从改革前2011年的18.4:60.1:21.5优化为2023年的46.1:29.8:24.1。到今年6月底,我市的医疗服务收入占比已经提高到了47.65%。


  二是发挥医保基金打包的引导作用。2018年以来,我们按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用,建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制,同时明确医保基金结余部分纳入医院的医疗服务性收入,健康促进经费可从医疗机构的成本中列支,有效引导公立医院从过去的“以治病为中心”向“治已病”以“治未病”并重转变,而且有效遏制了过度医疗行为。


  三是发挥健康薪酬制度的激励作用。2021年以来,我们探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制,将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩,增强健康导向作用,激励医务人员的价值取向和老百姓的健康诉求同向而行,医生的平均年薪由改革前2011年的5.65万增加到2023年的19.56万元,医务人员获得感得到了进一步增强。


  鉴于目前情况,让笔者想起,11年前(2013年9月5日)新浪微博的一篇博文:医改不能绕着走(收录于《基层医改思考》一书)。


  反思医改为什么老不进步,主要原因是我们的医改老是绕着走,不敢直面“现实”,不敢直面“根本问题”。


  第一、为什么医疗保障制度推行的总体效果较好,因为政府需要做的没有其他,主要就是给钱,而且是中央拿大头,再由地方来进行相关工作的实施落实。因此,推行起来相对没那么困难。


  第二、为什么基本公共卫生服务均等化做得不好,因为政府仅花钱是不够的。一方面基层缺人、缺培训、缺管理;另一方面活太多做不完,活太难做不了,不能管到位,钱不能足额及时给下去,因此有被逼造假嫌疑。


  第三、医疗服务体系建设,硬件主要是花钱,政府肯投入解决就不难。相较之下,人才等软件建设就困难多了。众所周知,基层缺人才是制约医改医疗服务的主要瓶颈 ,但人才问题却始终难以解决 ,因为人事权力掌握在权力部门手中,主要领导不交不放,医改能奈他几何。


  第四、当初都以为药品保障体系是个“好捏的软柿子”,后来才发现,都是权力部门织的网,牢不可破。正如某媒体对GSK行贿手段的评价:“都是老套路”——注册搞定药监,高定价搞定发改委,进医保搞定社保部,进地方招标目录以及单独分类搞定招标办,进医院搞定院长,之后才是主任、医生。短短70字,把“药”的纠结全盘表明,可能动得了谁呢?


  第五、公立医院改革,被称为医改难事中的老大难,确实如此。在我国,公立医院一方独大,院长是有行政级别的“官”,一所公立医院就是一个小社会。


  五项工作摆完了,就是李总理概括的“保基本强基层建机制”九个字。保基本,主要是花钱、好办;强基层,硬件好办,软件难办;建机制,纯粹是利益调整,谁愿意把自己手中现成的权利给出去呢?而作为医改主导部门,不管把医改办设在发改委还是放在卫计委,效果都一样,庞大的权大腰粗的政府各部门,谁又能奈何得了谁?说医改不能绕着走,可不绕着走,又能怎么样?


  所以,在医改四年回头望时,笔者觉得,看来“医改要改的不是医”。


  来源:老徐评医


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简介
陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...