近日，浙江省医保局正式下发关于《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）。这意味着继DRG除外支付之后，另一个重要的降低DRG对创新技术冲击的支付模式正式落地。

　　相对DRG除外支付来看，付费点数激励是更主流的模式。与《征求意见稿》相比，《管理办法》对可以覆盖的新技术上市年限做出了略微放宽，从三年提升到四年，但实施激励的年限仍然设置为3年，并对激励系数明确设置了退坡机制，“第一年激励系数为1，第二年激励系数为0.8，第三年激励系数为0.6”。

　　《管理办法》的核心分为两个部分，一个是认定条件，另一个是专家论证的《评审分值表》。

　　从认定条件来看，创新药品须同时满足以下条件：

　　四年内（指含申报年度及之前的三个自然年度，下同）经药监部门批准上市的1类、2类、5.1类药品；四年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；四年内新纳入国家医保药品目录的药品。

　　取得国家医疗保障局医保药品分类与代码。

　　临床效果较临床主流使用的药品有较大提升。

　　费用超过DRG病组均费的50%。

　　申报定点医疗机构上一自然年度内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到50例及以上。

　　创新医疗服务项目（含医用材料）须同时满足以下条件：

　　四年内本省批准设立的新增医疗服务项目（省本级已经设立过的新技术项目除外）或新上市的医用耗材。

　　取得国家医疗保障局医疗服务项目（医保医用耗材）分类与代码。

　　在操作途径、操作方法、诊疗方式、解剖部位、适用范围等方面有明显的技术创新。

　　临床效果较临床主流使用的医疗服务项目有较大提升。

　　费用超过DRG病组均费的50%。

　　申报定点医疗机构一年内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到15例及以上。

　　罕见病治疗药品和医疗服务项目不受上述病例数限制。

　　如果结合附录中的《评审分值表》，DRG新技术点数激励政策可以归纳为三点：疗效或疗法创新、新技术价格高昂以及已经在申报医院具有一定病例数。

　　第一，疗效和疗法创新毋庸置疑是最重要的，如果只是新技术，但没有疗效提升是不具备点数加成的条件。但如何确定疗效是由专家组根据详细指标来明确的，分为有效性、安全性和创新性。

　　从有效性来看，主要的区分度是治疗效果的提升度，分为显著提升、较大提升和提升。三者之间如何量化并没有给出明确的指标，有待于后续落地的具体案例来廓清。安全性的评判标准主要是国内外临床诊疗指南和专家共识，如果只有国内或国外的，评分就会低一个档次。

　　创新性的标准主要依赖国家和省级的药监和卫健的标准。最高一档是国家药监局根据“《突破性治疗药物程序》、《附条件批准程序》等特殊程序审批注册的药品”，以及“《创新医疗器械特别审查程序》、《医疗器械优先审批程序》等特殊程序审批注册的医用耗材”。第二档是“相关部门发布的创新清单药品”，主要是药监局发布的《临床急需境外新药名单》；国家卫生健康部门发布的《鼓励仿制药品目录》和《重大新药创制专项名单》，以及省级审批的根据《创新医疗器械特别审查程序》、《医疗器械优先审批程序》等特殊程序审批注册的医用耗材。最低一档是有专利以及国家认证的创新奖项药品。

　　第二，费用超过DRG病组均费的50%意味着单项新技术的占比较大，很多新技术虽然昂贵，但占病组的费用很难达到这么高的比例，也就无法列入点数激励范围。特别是随着医疗服务价格改革的进行，医疗服务比重的增加对此也会产生影响。

　　第三，创新药使用需要在申报医院已有超过50个病例，新医疗服务项目则需要15个病例，普通的中小医院是很难达标，也意味着只能在大医院才可能有资格申报，大幅缩减了申报医院的数量。不过，新技术本来就是在复杂病例中才需要，中小医院只能处理简单病例，本身也无法成为申报医院。

　　从《管理办法》来看，“高倍入组病例，原则上对该病组被裁剪部分，按70%折算成点数，再乘以激励系数作为激励点数予以追加，即：激励点数=基准点数*（该病组上限裁剪倍率-1）*70%*激励系数”。这意味着新技术的超出DRG部分的价格将按照70%折价后再乘以激励系数来折算出最终的支付价格。由于激励点数实行退坡制，到第三年就只有0.6，对新技术的利好其实是有限的，新技术还是需要尽早与医保谈判，纳入到DRG病组中去。

　　为了应对疗效有明显提升的新技术入组问题，DRG除外支付和点数激励是两个不同工具。除外支付是允许新技术不入组并仍旧采用按项目付费，而点数激励则是采用让新技术入组并采用点数加成来突破单组的支付限额。从国际经验来看，除外支付并不是发展的主流，但可以在短期内缓解新技术进入医院的挑战。而点数激励需要经历一个漫长的谈判过程，目前的评分制也是一个短期的过渡办法，最终仍需建立起一套新技术最终纳入DRG分组的成熟制度。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth