医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。在日常就医诊疗过程中，也会发生一些由于“故意为之”、“不知其然”等导致违法违规使用医保基金情况。于是乎，加强医保基金监管对于保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。

　　近期伴随着《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号）、《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《国家医疗保障局关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》等政策与文件的出台，也标志着医保审核监管工作将进一步“收紧”、“加码”。在医保部门对于医保基金监管重压态势之下，医院如何通过自查自纠、强化管理等避免或者减少发生违法违规行为就显得十分重要。

　　近日，笔者有幸与一位医院院长交流非DRG/DIP付费的医保自查自纠工作，得出以下看法。

　　一、如何开展自查自纠工作？

　　1、医院自我检查

　　优点：成本低。

　　缺点：a.“自己查自己工作问题”，不易查出的前提下，还存在一定局限性（如果平时就知道是错的，就会不为；如果平时知道是错的还为之，再次发现还会为之）；b.尤其是涉及其他部门工作缺陷时，其他部门一般不会认同；c.需要考验院内人员的能力，或者需要从外部引进人员。

　　2、外请专家检查

　　优点：a.成本相对降低；b.在相对较短的时间，明确最大限度问题，效率高。

　　缺点：a.持续性不足。

　　3、团队日常指导

　　优点：a.通过持续性专业指导+定期组织内部检查的方式发现问题予以改正；b.团队化协作、知识面广、专业能力梯度化、日常问题及时处理。

　　缺点：a.成本相对较高;b.对人员专业程度、知识面依赖程度较高。

　　4、软件系统建设

　　优点：a.能实现是“事前、事中、事后”全流程管控；b.通过软件实现可视化分析辅助管理决策。

　　缺点：a.成本高；b.无法发现软件规则以外的问题与工作流程缺陷。

　　二、DRG/DIP付费后自查自纠的意义？

　　1、在DRG/DIP付费以后，笔者一向的观点是“挤掉水分是第一步”，谁能在一开始就将过度诊疗、违规收费等“水分”挤出就将占有先机。

　　2、在DRG/DIP付费打包付费的情况下，违规收费不仅会受到医保部门关注；同时也将加大DRG/DIP付费成本。而“挤掉这部分水分”不仅不会存在违规收费的风险；而且在一定意义上，DRG/DIP付费最终也会支付“这笔”费用。

　　三、总结

　　医院自查自纠可以分为以下几个程度：a.医院自我检查、b.外请专家检查、c.团队日常指导、d.软件系统建设、e.团队日常指导+软件系统建设。

　　总而言之，医院自查自纠可以提前发现问题所在，需要根据院内实际情况选择一个适合于自己的自查自纠方案。在医保部门组织检查（如：飞行检查）前，提前承认问题、改正缺陷、降低处罚金额是一个不错的选择！

　　作者及来源： 郑经说双D