提示：国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号，以下简称《DRG/DIP2.0》）明确强调，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。医疗机构反响强烈，许多同道交流，为何不让与绩效挂钩？不挂钩如何管理医生的“一只笔”？如何才能实现“降本提质增效”控制医保超支？挂钩会有什么利好和不好？成为近期比较关注的医改话题之一。归纳“567”交流与探讨。

　　近期关于推进《DRG/DIP2.0》分组方案并深入推进相关工作的通知》明确强调，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。犹如一颗核弹，瞬间在医疗机构引发关注并反响强烈，成为近期比较关注的医改话题之一。笔者由于做医院绩效咨询及软件指导的工作关系，从第三只眼的角度，谈一下是如何看待这问题。

　　一、医保部强调DRG/DIP支付限额不得与绩效挂钩“五大考量”

　　国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。指出，医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

　　《DRG/DIP2.0》为何强调，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。医保部门主要基于“五个方面考量”。

　　第一，期望医生专心聚焦临床。DRG/DIP类似战略性（批发价）购买医院医疗服务，是与医院结算的方式之一，医保部门不希望医生既当医师又当会计师，因为结算方式变化影响医生，期望医生更为专心地聚焦临床。

　　第二，担心医生逆向选择推诿患者。DRG/DIP权重/分值基于区域次均费用的标化，不是真正的成本核算的标化，不能完全体现医生的价值，平均主义陷阱及患者疾病的复杂性决定，DRG/DIP权重/分值不一定合理，挂钩后担心会放大DRG/DIP不合理效应，导致医生“挑肥拣瘦”挑选患者，推诿权重/分值不合理的病种。虽然DRG/D2.0有5%的特例病例単议机制，总归是有一定比例限制，超过这个比例依然需要超支自费。

　　第三，担心DRG/DIP经济风险专家患者。DRG/DIP付费下，医生在病组/种医保基金有限的情况下，既要保证医疗质量安全，又要获得合理的经济收益，一旦支付限额与绩效挂钩，担心医生转嫁经济风险，引导门诊检查治疗、院外购药、下转上转增加患者负担，引发患者不满。

　　第四，担心医疗缺失。一旦与绩效挂钩，该做的检查也不做了，该用的药也少用了，该用的耗材也节省了，担心从医疗过度转向医疗缺失，从而影响医疗安全。

　　第五，担心影响DRG/DIP支付方式改革进程。一旦与绩效挂钩，医务人员对DRG/DIP关注度提高，如果医院简单粗暴扣绩效，容易引发医务人不满，并且把对支付方式改革不满，外溢到社会，从而导致人们对DRG/DIP支付方式的误解，从而影响DRG/DIP支付方式改革进程。2023年9月，一条“上海胸外科医生回应李佳琦言论”的视频曾登上热搜，该医生在视频中表示“上个月一个食道癌患者费用超标，多出来的14000块钱呢，将全部从我的工资里扣除。所以李佳琦先生真对不起，我不能给我夫人买您那一款，每一克比黄金还贵的眉笔。”

　　总之，医保部门规定医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩，无论是从社会公众利益角度还是医务人员的利益角度考虑，都需要做出明确提示，但也有重要的一点就是站在医院的利益角度考量不足。医保部门作为战略购买方，既要医院成本控制达到费用控制的目标，又不允许医院把控费的压力传导给医生，现实中医院直接挂钩或间接挂钩可能不在少数，也许发现挂钩后对医务人员和患者带来的负面效应可能大于正效应，才有这项规定。这条规定是不是改为，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额直接对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。医院不挂钩很难行得通，“控费降本、提质增效”的责任医院必然选择绩效指挥棒传导给科室和医务人员，应为单靠“说教”很难持续，绩效配套“立竿见效”。

　　二、医院不适宜直接把DRG/DIP支付限额与绩效挂钩“六大理由”

　　虽然医保部门从战略购买方的角度，提出了DRG/DIP支付限额不得与绩效挂钩，医院从“价值医疗”和医院高质量可持续发展角度，也不适宜直接把DRG/DIP支付限额与医务人员绩效直接挂钩。主要有“六大理由”。

　　第一，DRG/DIP自身价值认定缺陷，不适宜与绩效直接挂钩。DRG/DIP是基于历史次均费用法，不是成本核算下的价值法，自身就存在历史费用高权重/分值和限额就高，由于医疗收费定价不合理，导致历史费用过度医技检查、药品高值耗材占比过高及虚高定价的不合理因素，被认定为合理，DRG/DIP付费自身存在的价值认定缺陷，不能充分体现医疗服务价值，所以医院不适宜直接把DRG/DIP支付限额与绩效挂钩，否则会放大DRG/DIP支付不合理风险。

　　第二，DRG/DIP替代效益，不适宜与绩效直接挂钩。无论从医保部门还是医院来说，都期望通过降低不合理用药用材和过度检查节省出来空间，作为“腾笼换鸟”实现替代效益提升医疗服务价格。结果是医院相互恶性竞争节省下来的医疗费用，被用于DRG/DIP权重/分值或费率/点值调整了，让利于患者和节省了医保基金，结果医院“笼腾出来了”发现“鸟飞了”，医院没有获得辛苦“控费降本”的利好，医院之间相互残杀加速医疗行业的经济压力。

　　第三，DRG/DIP战略购买价，不适宜与绩效直接挂钩。DRG/DIP是医保部门战略购买价，是行业平均水平，因为医保部门的DRG/DIP“战略购买价”，是基于区域医院为整体结算单位为考量，关注整体平衡。对于各家医院来说，由于DRG/DIP涉及科室的业务量差异、医疗水平差异、成本差异等因素的影响，不适合把DRG/DIP“战略购买价”,简单粗暴的与绩效挂钩，否则容易陷入平均主义陷阱。

　　第四，提升医疗服务能力，不适宜与绩效直接挂钩。医院医疗服务提升，是医院可持续发展之“源”，成本控制是DRG/DIP运营之“本”，如果简单粗棒绩效与DRG/DIP支付限额挂钩，只关注“本”，围绕医保DRG/DIP支付做文章，从而忽视医疗服务能力建设“源”，必将影响到医院的医疗服务质量，造成医院可持续发展和医保DRG/DIP改革成为“无源之水”。

　　第五，提升医务人员风险承担意愿，不适宜与绩效直接挂钩。医疗安全大于天，疾病治疗的风险无处不在，绩效就是要给医务人员一个风险承担的合理理由，如果把DRG/DIP支付限额简单粗暴直接与绩效挂钩，设计不合理，就会影响医务人员的风险意愿承担，一旦出现风险意愿承担下降，医院的医疗服务能力就会受到影响，从而影响医院的竞争力。

　　第六，医疗技术创新需求，不适宜与绩效直接挂钩。医疗技术创新日新月异，创新是医院可持续发展的动力源。各家医院每个学科都需要技术创新，创新需要成本投入，如果开展新的项目、拓展新的病种、采用新的技术，DRG/DIP医保支付限额不一定弥补创新成本，如果简单粗棒与绩效直接挂钩，医院的医疗技术发展就会出现“穷途末路”，医疗业务萎缩严重。

　　总之，医院有医院的难，医保有医保的难，本来就是矛盾的统一体，医院既要顺应医保DRG/DIP战略购买，又要保持清醒的头脑，切不可完全围绕DRG/DIP支付方式改革“一切向钱看”，更需要具有一定的定力，围绕价值医疗下真功，不忘医疗自然属性的初心，应对价值医保推动医院高质量可持续发展才是真。

　　三、DRG/DIP支付体系中“七大方面”需要优化升级

　　以上从医保角度考虑以及医院角度分析，都在表明，DRG/DIP支付限额不适宜与绩效管沟。反过来，分析一下，DRG/DIP支付体系中存在“七大方面”不足之处，如何优化升级？

　　第一，历史费用法改为成本价值法。DRG/DIP权重/分值，采用的历史费用，由于历史费用的不合理因素，医院应积极开展DRG/DIP成本核算，医保部门采用制造成本法测算DRG/DIP权重/分值，测算DRG/DIP医疗、医技、药品、耗材权重/分值，公式区域平均水平，推动医院控费降本提质增效。

　　第二，权重/分值浮动改为相对稳定。DRG/DIP付费机制，引入的市场机制下的内部人竞争控制原理，在一个医保池中“抢蛋糕”，充分调动了各家医疗机构的积极性。但是在“抢蛋糕”竞争中，医保部门结合竞争后的结果频繁调整DRG/DIP权重/分值，不仅影响医院对医保部门的信度，也影响到医院的积极性。因此，建议DRG/DIP权重/分值应相对稳定，不能太随意调整。

　　第三，费率/点值变动改为相对稳定。区域总额预算机制下，医保基金风险可控的重要手段，就是DRG/DIP费率/点值浮动机制，鉴于区域医保总额确定的不透明，先干活后定价的“秋后算账”机制，特别是费率/点值“贬值缩水”过快，影响医院的精益运营管理，也将会影响DRG/DIP支付改革的进程。建议，采用大数据法则下小数管理，在区域医保总额大预算机制下，合理切分各家医院的医保小预算，防止费率/点值“贬值缩水”过快，从而影响医保改革。

　　第四，机构系数改为病种风险系数。DRG/DIP付费下，由于各家医院级别不同，医保部门通过设置机构系数调剂，这里面存在一个重大的缺陷，按照项目付费下，医疗服务价格上面有级别差异，药品耗材没有差异，在DRG/DIP付费下的机构系数(或成本系数），放大了高级别医院的虹吸效应。因此，建议，取消机构系数，改为病种风险系数，国外一般采取的病种风险调整法，作为DRG支付的重要补充方式。

　　第五，医保部门与卫健部门支付协同。DRG/DIP付费下，由于两者之间分组逻辑少有差异，就会出现两个CMI“太阳”，国际上CMI是反映效率指标，在我国被赋予了更多神圣使命，反映医疗服务能力和医疗风险疑难程度，影响医保支付，影响医院考核得分。医院都有一个窘境决策难点，是要卫健部门考核的“面子”还是要医保部门“票子”，环境倒逼下医院出现了两套分组，一套卫健一套医保，忙的医院“不亦乐乎”。因此，建议，CMI一个太阳才符合自然法则，卫健部门和医保部门及医院，只有一个“CMI”，卫健部门的CMI考核，作为医保部门DRG/DIP支付的参考系数。

　　第六，DRG/DIP支付限额与科室成本核算关联。DRG/DIP下支付下，许多医院过分关注医保盈亏，甚至简单粗暴与个人绩效挂钩，负面效应充分显现。医保盈亏不管理，医院也犯难，因此，建议，医保盈亏应不直接与医务人员绩效关联，与科室成本核算对接，间接与医务人员绩效关联。

　　第七，DRG与DIP融合支付。DRG/DIP两条腿走路，DRG支付下不易理解，DIP作为中国特色脱颖而出，DRG/DIP支付各有利弊殊途同归，DIP在重复DRG前期分组之路，通俗易懂，但是更容易诱发病种结构调整的逆向选择，会导致ICD-10疾病谱变化，无论DRG也好DIP也罢，过分侧重手术操作下支付，容易引导“外科微创化、内科外科化、操作介入化”，难以适应人口“老龄化”。因此，建议，DRG下DIP融合贯通，DIP下支付，不能完全按照分值和点值，应该参考DRG规则支付，促进回归医疗自然属性。

　　总之，医改是世界性难题，没有成功的模式可以照抄照搬，只有经验教训可以参考，面对我国人口众多、低水平、广覆盖的医保现实，从DRG/DIP支付方式以治疗为中心的经济利益调整改革中解脱出来，从大数据法则下实现小数管理转型，围绕以人民健康为中心，大力推进医联体建设，整合医保经费和公卫经费，强基层医保基金下沉，通过医保基金下沉吸引人力资源下沉，才是医改的最终目标。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究