提示：推进三明医改医改经验，五年内实现全覆盖。医务人员更加关注三明目标年薪制，绩效实行“工分制”背后的底层逻辑，是建立起绩效考核体系，不是“躺平”轻而易举的就可以拿到手里，目标年薪有可能多拿或少拿。医院绩效考核指挥棒如何发力，既要破除趋利性回归公益性，又要充分调动医务人员积极性，医院绩效怎么改？成为人们更加关注的焦点和难点。

　　国家卫生健康委2024年8月30日新闻发布会介绍推广三明医改经验有关情况，国家卫生健康委体改司司长杨建立强调，完善薪酬分配制度，加大固定薪酬所占比重，5年内实现全覆盖。

　　一、国家为何要求医院改革现行绩效核算方式向三明学习？

　　国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号）强调，深入推广三明医改经验，深化公立医院薪酬制度改革。

　　1、界定医疗服务收入内涵。医疗服务收入从广义上说，所有医疗服务过程中实现的收入都可以称为医

　　疗服务收入，包括医疗服务项目和医技检查服务项目等；从狭义上来说，医疗服务项目是指医疗服务收入扣除药品、耗材、医技检查收入后的收入；在狭义的细分，专职医务人员提供医疗服务技术项目的收入。由于按照两个允许，医疗服务收入扣除各项基金提取后的结余可以用于医务人员奖励。因此，需要从国家层面，研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。

　　2、注重医务人员稳定收入和有效激励。据调查数据显示，公立医院医

　　务人员的保障性规定薪酬与激励性绩效薪酬之比约为3∶7，基本工资所占比例仅为总收入的30%，这一比例远低于欧美日等发达国家60%～80%的水平。鉴于医院对绩效方案制定及发放具有相对较大的自主性，绩效方案设计和执行中存在许多不合理的现象，导致绩效“乱象丛生”，严重影响到医改公益性回归的进程。政府期望提高固定薪酬占比，发挥薪酬制度的保障功能，现实反而是绩效占比较高，医院期望通过提高绩效工资占比，发挥调动医务人员积极性的指挥棒作用。绩效占比过高容易导致医务人员的过度医疗逆向选择损害公众利益，绩效占比低容易导致调动医务人员积极性不足的难题。

　　3、加强对医院内部分配的指导监督。从前，医院的薪酬没有总额管理，医院绩效方案制度也存在随意性，相信随着公立医院公益性回归，政府必然加大对医院内部分配的指导和监督，防止公立医院趋利性，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　对医院绩效方案与收入挂钩或“暗度陈仓”挂钩的，都提出了政策合规性的挑战。

　　二、三明医院薪酬制度改革主要措施

　　2021年10月9日，三明市委、三明市人民政府公开发布《三明市实施“六大工程”推动医改再出发行动方案》，“六大工程”是指：全民健康管护体系完善工程、公立医疗机构薪酬制度完善工程、卫生健康人才培养工程、医疗服务能力提升工程、医防融合提升工程、中医药健康促进工程。公立医疗机构薪酬制度完善工程，年薪制方案主要措施如下：

　　（一）工作目标

　　贯彻落实全国卫生与健康大会“两个允许”(允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)要求，进一步完善年薪制，制定薪酬分配方案，缩小市、县医院薪酬待遇差距，真正落实人财物、县乡村一体化管理要求，破解“双虹吸”难题，增强公立医疗机构公益性，逐步实现医疗资源均衡发展。调动医务人员的积极性、主动性、创造性，促进医务人员的医疗行为价值取向与患者的利益诉求同向而行，促使医务人员从“希望病人越多越好”转变为“希望老百姓越健康越好”，提升医疗资源使用健康效益，增进老百姓健康福祉。

　　（二）主要措施

　　本方案中的公立医疗机构包括各总医院(包括市第一医院、市中西医结合医院)和市皮肤病医院、市台江医院、市妇幼保健院;总医院是指以县级行政区域为单位，含人财物、县乡村一体化管理的医疗机构。

　　(一)科学确定年薪工资总额

　　1.年薪工资总额的实施范围年薪工资总额的实施范围包括公立医疗机构的医师、技师、药师、护师、村医和行政后勤人员。

　　2.年薪工资总额的构成

　　(1)年薪制包括基本年薪和绩效年薪;

　　(2)公立医疗机构年薪工资总额包括基本年薪总额和绩效年薪总额;

　　(3)乡镇卫生院和公办村卫生所的工资纳入总医院年薪工资总额统一核算。

　　3.基本年薪总额核定标准公立医疗机构基本年薪总额按照各类人员人数(按实际工作的月份计算)、职称进行核定，基本年薪标准不定期进行动态调整。基本年薪不分医院等级，核定标准如下:

　　(1) 主任医师基本年薪30万元，副主任医师基本年薪25万元，主治医师基本年薪20万元，住院医师基本年薪15万元;

　　(2) 技师、药师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的80%核定;

　　(3) 护师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的70%核定;

　　(4) 行政后勤人员基本年薪按照医师类平均基本年薪的40%核定;

　　(5) 村卫生所人员基本年薪10万元。

　　4.绩效年薪总额核定标准

　　(1) 公立医疗机构绩效年薪总额按照医疗服务收入的10%提取，并与书记(院长)、总会计师年度绩效考核结果挂钩〔市皮肤病医院、市台江医院、市妇幼保健院未设置总会计师岗位，仅与书记(院长)年度绩效考核结果挂钩〕。对有重大贡献的人员或单位，市医改领导小组可根据具体情况给予奖励。

　　(2)具体计算公式公立医疗机构绩效年薪总额=医疗服务性收入×10%×〔书记(院长)考核得分×0.8+总会计师考核得分×0.2〕÷100×1.1(修正值)〔市皮肤病医院、市台江医院、市妇幼保健院未设置总会计师岗位，仅与书记(院长)年度绩效考核结果挂钩〕。

　　5.年薪发放要求

　　(1) 以“总额包干、结余归己、超支自付”为原则，将医保基金按参保对象数量年度统一支付给各总医院(医联体)。医保基金包干结余纳入医疗服务收入。

　　(2) 公立医疗机构要严格落实工分制要求，基本年薪部分可以根据岗位职责履职考评情况对部分人员上浮20%、下浮50%，奖优罚劣。

　　(二) 合理确定书记(院长)和总会计师年薪

　　1.书记(院长)年薪基数

　　00001.第一类:市第一医院、市第二医院(永安总医院)、市中西医结合医院，书记(院长)年薪基数50万元。

　　00002.第二类:其他县级总医院;书记(院长)年薪基数40万元。

　　00003.第三类:市皮肤病医院、市台江医院、市妇幼保健院，书记(院长)年薪基数30万元。

　　2.总会计师年薪基数

　　第一类:市第一医院、市第二医院(永安总医院)、市中西医结合医院，总会计师年薪基数25万元。第二类:其他县级总医院，总会计师年薪基数20万元。

　　3.最终得分计算公式

　　(1)书记(院长)最终得分=书记(院长)考核得分×0.8+总会计师考核得分×0.2〔市皮肤病医院、市台江医院、市妇幼保健院未设总会计师岗位，最终得分即书记院长考核得分〕。

　　(2)总会计师最终得分=书记(院长)考核得分×0.4+总会计师考核得分×0.6。4.应发年薪计算公式书记(院长)、总会计师应发年薪=年薪基数×〔1+(最终得分-80)/100〕-责任扣款。

　　4.年薪发放要求

　　(1)书记(院长)、总会计师年薪由市医改领导小组考核确定，并按隶属关系由市、县两级财政支付。总医院书记(院长)、总会计师年薪不纳入总医院年薪工资总额。

　　(2)书记(院长)、总会计师年度绩效考核以80分为合格线，80分发放基数年薪;高于80分，每增加1分，增加年薪基数一个百分点;低于80分为不合格，仅发放档案工资。

　　(3)书记(院长)、总会计师的年度绩效考核不合格的，由市医改领导小组对其进行诫勉谈话，连续两年不合格的，予以免职。

　　三、组织保障

　　(一)严格执行“两条红线”。不得突破核定年薪工资总额，不得亏损兑现年薪工资总额。年薪工资总额的核定数是各级公立医疗机构年薪工资总额发放的上限，不得超发，提取绩效年薪总额后不得出现亏损。当年未用完的工资总量，可以滚存结转下一年度使用，但不得预先使用下年度工资总量。薪酬发放情况于薪酬发放后1个月内报市医改领导小组秘书处备案。

　　(二)严格执行财经纪律。各级公立医疗机构不得违规发放奖金。实行年薪制的所有人员不再发放年薪和市医改领导小组奖励以外的精神文明、综治等各类奖金。“五险一金”(含职业年金)继续执行现有政策。公立医疗机构年度结余资金均上交各级财政，统筹用于健康事业发展。

　　(三)严格规范薪酬发放程序。市医改领导小组要根据每年医改任务及时修订完善《公立医疗机构党委书记(院长)目标年薪考核办法》，每年组织市医改领导小组有关成员单位对公立医院进行考核，并强化考评结果运用，考评结果与书记(院长)年薪、工资总额相挂钩。各级公立医疗机构要根据市医改领导小组修订的公立医疗机构书记(院长)目标年薪考核办法，细化医院内部考评制度，完善薪酬分配方案并经职代会通过后，报市医改领导小组秘书处备案。各级公立医疗机构每年年薪兑现结果要在院务公开栏等予以公示。

　　四、三明医疗机构医务人员年薪制核算方法

　　（一）总体计算

　　目标年薪由基础年薪和绩效年薪两部分构成。基础年薪占总薪酬的30%，通过定性工分兑现;绩效年薪占70%，通过工作量、工作质量工分兑现;另外还专门设立了奖惩工分，根据医院管理需要，制定具体实施办法对科室(个人)奖励或扣罚一定工分。所有职工人事档案工资只用来测算“五险一金”和退休后工资。

　　合理设置医院工资总额，年度全院工资总额由三明市医改领导小组每年核定。工资总额受保留的基数工资、当年医务性收入(不含药品、耗材、检查化验收入)、市级核定医院工资系数、当年院长考核得分和调节系数等因素影响。核定工资总额全部发放，做到不突破，不亏损。具体公式为:

　　全院工资总额=保留基数工资+当年医务性收入(不含药品、耗材、检查化验收入)×医院工资系数(市级核定)×当年度院长考核得分×调节系数(1.25倍)。

　　划分不同职业团队工资总额在医院内部，按一定比例划分不同职业团队(医技、护理和药剂、行政后勤)的工资额度，原则上医生(技师)团队占50%左右(其中医技团队占9.5%，退休返聘医生等其他团队占10%);护理、药剂团队占40%左右(其中护理团队占36%，药剂团队占4%);行政后勤团队占10%左右。原则上每年对各团队工资额度分配比例根据人员职称、人数变化等情况进行适当调整。

　　2.科学计算工分

　　全院的总工分数与核定的全院工资总额一致，即1个工分相当于1元钱。以某职工为例，该职工的总工分由基础工分和绩效工分构成，基础工分占30%，绩效工分占70%。基础工分由职称、工龄、职务等要素构成。职称分值按不同系列设置，以职工职称所对应的岗位工资为基数，按所在团队系列不同进行换算(同级别职称在临床、医技、护理、药剂、后勤的工分比例为1：1：0.68：0.68：0.62)，计算该职工相应的职称工分，职称工分占该职工总工分的20%;工龄分值全院一致，按500分/年为标准，以职工实际工龄计算，工龄分值占总工分的8%;职务工分以目前所享受的职务补贴金额为基数计算，占总工分的2%。

　　绩效工分，以不同职业团队的工作量和工作质量来计算分值，分团队考核。医生团队，分别考核门诊和出院人次。

　　门诊工分依据各级医师门诊人次数，其中又腔科、五官科、康复科、皮肤科等特殊科室按门诊小手术、小治疗、抢救等诊疗项目，运用以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)计算工分值。

　　出院工分运用疾病诊断相关组(DRGs)进行计算。将病例按照主要诊断、主要操作进行分类，综合考虑病例的其他主要特征、住院天数、手术及护理等级、疾病严重程度、合并症与并发症等因素，分为26个大类主要诊断类别(MDC)、300个左右联合疾病诊断相关组(ADRGs)和400——700个诊断相关组，并赋予诊断相关组相应工分值。

　　急诊科室增加20%工分。医技、护理团队，应用RBRVS进行工分计算。根据400项医技服务项目和122项护理工作项目，设定工作量分值计算工分。

　　行政后勤团队，运用关键业绩指标(KPI)进行测算，根据医院的战略目标，合理制定相对应的考核指标，原则上以医院当前急需解决的问题或近期需要实现的目标作为考核项目。

　　工作质量方面，以科室为单位，全院设11个考核小组，将每月的考核得分直接在当月预发年薪中应用。医生、技师团队按照医疗质量、药占比、医德医风等9大类41项指标进行考核，其中控费指标占25分。护理、药剂、行政后勤团队按照行为规范、服务质量、安全生产、科室管理等指标分别考核，其中护理团队4大类15项，药剂团队4大类27项，行政后勤团队4大类25项。奖惩工分，包含科室成本核算、患者满意度、无节假日医院、医疗纠纷、新技术新项目开展、帮扶基层、救援任务完成等予以工分奖惩。

　　3.年薪分配办法

　　一是实行按月预发，年终总结算。医生(技师)团队按目标年薪的50%分12个月预发，其他团队按科室工分、工分值、当月工作质量考核预发。

　　二是实行多次分配。医生团队实行三次分配。即以科室为单位，医院根据各科室工分数进行一次分配，再以诊疗小组为单位，科室根据各诊疗小组工分数实行二次分配，诊疗小组根据本组医生个人工分数实行三次分配，医院提供二次、三次分配指导意见。科主任提取相当全科年薪总额3%的工分，作为科室管理人员及各诊疗小组年薪调节工分。其他团队实行两次分配，即以科室为单位由医院进行一次分配，科室根据个人工分数实行二次分配，医院提供二次分配指导意见。

　　五、医院绩效核算方式不改变的“五大”风险

　　（一）要求医院改革现行绩效核算方式

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　人力资源社会保障部等五部门印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确规定，公立医院需按照国家政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素。

　　国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。《DRG/DIP2.0版》明确规定，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

　　（二）现行医院绩效核算方式分析

　　1、收支结余提成模式：

　　计算方法：绩效工资 = [收入 - 支出(或成本)] × 分配系数

　　（2）优点：简单明了通俗易懂，刺激关注收入粗放式提高医疗GDP产能，有利于医院核算开展，对医院经济贡献较高。

　　（2）缺点：医疗收费价格不合理，科室差异不能体现。间接收入拆分困难。提成比例人为因素过多。不能充分体现劳动强度、风险难度、技术含量。容易诱导过度医疗刺导致看病贵。

　　2、医疗项目点值（RBRVS）模式：

　　计算方法：绩效工资 = 医疗项目数 × 点值 - 成本

　　优点：充分体现多得多得。弥补纠正医疗收费不合理；成本扣除法具有较强的成本控制。与按照医疗服务项目后费用相契合。

　　缺点：难以体现医务人员管理绩效。容易导致过度医疗，影响医疗质量的管理。单纯以不同医疗服务项目的相对价值为基础，疾病风险、复杂程度及不同医生的能力差异体现不足；项目内涵与项目比对复杂实施成本较高；医务人员算不清账激励作用弱化；与医保DRG/DIP支付相冲突；点值人为调整导致不合理；容易诱导多做项目导致看病贵。影响医院学科发展与人才培养。

　　（三）绩效不改变的“五大”风险

　　如果绩效核算模式不改变，就出现几种现象发生，从而带来运营的较大风险，甚至医生积极性下降。

　　第一种现象，增收不增效，医保不买单。绩效方案不变革，依然多做项目多得惯性习惯思维，虽然医院账面增收，按照DRG/DIP支付方式，医院医疗费用消耗较大，超过标准的医疗费用医保不买单，导致医院增收不增效。

　　第二种现象，医生拿绩效，医院亏局面。如果绩效核算方式不变，虽然增收了，但是超过了医保支付标准，医保不买单，医院还要支付科室医生绩效，医院就会出现“双亏”局面。

　　第三种现象，医保飞检监管，违规罚款。如果绩效核算方式不改变，容易引导科室及医生合规性意识不高，违规收取费用增加绩效，医保飞检监管力度较大，“辛辛苦苦”想方设法增收，医保飞检没收罚款处罚，回到“解放前”，还要担心出现“欺诈骗保”违法风险。

　　第四种现象，逆向选择，医生积极性下降。如果不改变绩效核算方式，DRG/DIP超标后扣除科室及医生绩效，就会出现“逆向选择”风险，推诿危机重重症容易导致亏损的患者，从而影响医院的竞争力和品牌。

　　第五种现象，政治风险，合规性。如果不改变绩效核算方式，依然与收入挂钩，存在与收入直接挂钩的合规性风险。

　　五、医院绩效变革向“三明”学什么？

　　推广三明医改经验大势所趋，针对医院更关切的薪酬制度改革，应该向“三明”学什么？

　　（一）学习科学合理确定工资总额预算

　　政策允许工资总额发放多少？医院有多少资金可以用于工资发放？工资总额科学合理制定的方法选择什么？三明医改经验，是通过目标年薪制方式作为工资总额管理的基础，加上医疗服务收入10%的比例，作为工资总额的预算，降低医院对收入的过分驱动。因此，医院学习三明要注意事项主要有以下几点：

　　第一，当地政府部门对医院工资总额核定方法。医院要了解当地政府对医院工资总额管理的相关政策，核定的方法。如果当地政府没有出台相关文件，可以查阅上一级政府的相关文件参考。

　　第二，工资总额核定方法。包括人员工资支出占比控制、医疗服务收入占比控制、医疗服务量标化法、人员合理性配置法、医疗盈余占比控制等。确保人员工资支出与医院经济状况相匹配。

　　（二）学习合理分配工资总额

　　工资总额确定后，接下来就是如何在各职系中合理分配，先把工资总额“蛋糕”分配关系确定。在工资总额有限的 条件下，各部门人员的增加，业务量的变化，绩效方案设计的合理性，容易产生各个职系相互挤兑现象。三明按照“医生（医技）、护理(药剂、行政后勤”5:4:1分配，通过比例控制分配中相互挤兑。医院对基本工资按照人头核算，绩效工资医院要学习三明提前界定各职系分配关系。

　　第一，绩效分配确定好比例。三明5:4:1分配关系，这是其他地区医院比较难处理的事情，一些医院由于各种因素影响，行后机构臃肿庞大，绩效划分10%，直接影响到管理者的利益，推行难度较大。

　　第二，人员合理性配置要重视。医院可用于工资总额的资源有限，需要开展“三定管理”，确定合理性配置人力资源，人数多少严重影响到绩效分配比例的合理性。

　　第三，做好科岗价值评价。医院选择评价因素，对医院所有科室及岗位，进行价值评价，结合实际科室岗位负荷及劳动量打下，修正评价的科室岗位系数，确定价值系数，测定职系绩效工资分配系数，确定工资总额的分配比例关系。

　　（三）学习工分制核算

　　三明模式年薪制是目标年薪，就需要选择年薪核算的指标，把指标通过工分标化。工分制最大的好处，是防止医务人员积极性调动不足，防止躺平，通过工分积分的多少，加上绩效考核，有可能超过或低于目标年薪。还有另外的一个重要的调节作用，工分可以增值或贬值，确保工资总额预算风险可控不崩盘。

　　（四）学习绩效考核方法

　　绩效核算体现了“多劳多得”，犹如汽车的“加油”装置，如何体现“优绩优酬”，犹如汽车的“刹车”装置，就需要加强绩效考核评价。三明模式绩效考核，科室层面，设置9大类41项指标进行考核，护理团队4大类15项，药剂团队4大类27项，行政后勤团队4大类25项。这属于全面质量管理考核，医院在学习绩效考核方法时候，不要照抄照搬。关于绩效考核月度不是“韩信带病多多益善”，最好采取关键KPI，选取最重要的指标，量化考核指标为主，定性指标为辅；科主任采取MBO，绩效与科主任综合管理目标相契合；年度科室采取BSC,参照三明绩效考核指标体系，结合医院实际情况增减指标，按照医院对指标的重视程度对权重进行调整。

　　（五）学习绩效分配管理

　　许多医院采取院科两级管理模式，科室二次分配自主权较大，导致绩效二次分配中随意性比较强，没有制定详细的二次分配考核办法，编外人员与编内人员“同岗不同酬不同待遇”现象明显，或管理者多分现象，侵蚀普通员工利益的现象，突出科主任二次分配的权利，面对科室二次分配中的矛盾突出，或存在的二次分配中的腐败现象，从而影响内部团结和学科发展。医院向三明学习，按照月度和年度分配相结合，对二次、三次分配指导监管。创新推动院科组医师四级分配制度改革，建立主诊医师绩效制度，与主诊医师首诊负责制和DRG/DIP支付改革契合。

　　还更应该学习的是，医疗服务收入项目价格调整，为薪酬工资找到源；政府加大投资与结余上收控制，保证工资分配有序规范；医保结余留用，提高医保基金使用效率。这都不是医院可以控制的范畴。

　　总之，三明薪酬制度改革，主要的亮点是政府重视和推动，加强了宏观调控力度，降低了收入驱动，有利于公益性回归。鉴于薪酬制度改革敏感度高、关注性强，医院如何在大的框架下，加强内部薪酬分配制度变革，既要顺应改革大趋势，还要充分调动医务人员的积极性，创新发展新质生产力，提高医疗质量，强化精益运营管理，提质增效，找到工资增长的源，需要医院管理者下真功。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究