摘要：随着医改的深入推进，公益性绩效考核“指挥棒”发力；医保DRG/DIP支付及监管“疾风骤雨”；规范医疗服务行为促使合理医疗检查治理；医院受疫情的影响和冲击，运营成本越来越大，医院经济运行“压力山大”；医院粗放式收入规模增长的“好日子”时代即将终结，过“紧日子”成为“主旋律”，如何过好“紧日子”？国家卫健委支招。

　　关键词：国家卫健委、公立医院、紧日子、经济运行

　　随着医改的深入推进，公益性绩效考核“指挥棒”发力，医保DRG/DIP支付及监管“疾风骤雨”，规范医疗服务行为促使合理医疗检查治理，医院经济运行“压力山大”，预示着医院粗放式收入规模增长的“好日子”时代即将终结，如何过好“紧日子”成为医改新时代的“主旋律”。

　　1、医改进入2.0新时代

　　2016年习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话指出，要抓好建立现代医院管理制度建设，推动医院管理模式和运行方式转变；要显著提高医院管理的科学化、精细化、信息化水平，规范医疗行为，不断提高服务能力和运行效率。

　　《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）提出，要努力实现社会效益与运行效率的有机统一，实现医院治理体系和管理能力现代化。

　　医改立柱架梁工作已经完成，三医联动医改真正在行动。药品及耗材零加成制度，切断了医院“以药材补医”的利益来源；公立医院绩效考核全面启动，导向公益性回归；特别是医保DRG\DIP支付制度改革，从按照项目后付费转型，医院粗放式规模收入增幅模式遇到“天花板”瓶颈，加之医保监管从严，分享医保蛋糕红利狂欢盛宴的“好日子”时代即将终结；为了赋能医改深入推动，纠风反腐“巡查”利剑高悬，国家八部委重拳出击规范医疗服务行为促使合理医疗检查治理，医改进入2.0新时代。

　　受疫情的影响和冲击，医院“雪上加霜”经济运行“压力山大”，倒逼医院从“过好日子”转变到“过紧日子”，成为医改新时代的“主旋律”。

　　2、国家卫健委“四大只招”

　　面对医院经济运行压力截止如今，国家卫健委“四连环”只招，赋能公立医院加强经济管理。

　　第一招：开展“公立医疗机构经济管理年”活动

　　2020年6月29日，国家卫健委下发《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号），主题12个字，规范管理、提质增效、强化监管。

　　明确提出，5大方面活动内容共24项重点，梳理分析问题，及时整改堵塞漏洞；强化价格管理，规范业务和价格行为；加强财务管理，夯实经济管理基础；推进业务财务融合，促进经济管理提质增效；改革创新强化监管，健全长效机制。

　　明确指出，深化医改进入深水区和攻坚期，公立医疗机构也进入高质量发展的机遇期。为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，推进高质量发展，促进发展模式由规模扩张型向质量效益型转变、管理模式从粗放式向精细化转变。

　　两个转变成为医院经济高质量发展的关键，从医改初期的规模扩张求效益，受医保支付政策影响，病床使用率在下降，大型设备使用率逐步降低，医院规模扩张后遗症正在凸显。随着医改力度加大，药品耗材零加成制度推行，切断了医院的加成收益，特别是医保DRG“包干预付费”制度改革，向价值医疗买单，原来的医院收益部分变成了成本，对医院成本控制能力提出更加严峻的挑战，向提高医疗服务能力的内涵质量效益型转变成为必然。在医院收入粗放式扩张增长时期，医院经济管理模式相对粗放，随着医院增收遇到“天花板”瓶颈，向精细化、精益化转变势在必行。

　　第二招：加强公立医院运营管理

　　2020年12月21日，国家卫健委出台《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号），明确指出，当前，公立医院收支规模不断扩大，医教研防等业务活动、预算资金资产成本管理等经济活动、人财物技术等资源配置活动愈加复杂，经济运行压力逐渐加大，亟需坚持公益性方向，加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益。

　　明确提出，提高认识，加强公立医院运营管理，是以新发展理念引领医院高质量发展，落实现代医院管理制度的重要抓手；是深化公立医院综合改革，构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的新运行机制的内在要求；是加强供给侧结构性改革，有效提升医疗、教学、科研、预防等核心业务供给效率的有力举措；是缓解公立医院经济运行压力，提升内部资源配置效率和运营管理效益的重要手段。

　　明确强调，推动公立医院高质量发展，推进管理模式和运行方式加快转变，进一步提高医院运营管理科学化、规范化、精细化、信息化水平

　　第三招：加强全面预算管理

　　2021年12月31日，国家卫健委下发《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号）强调，为规范公立医院经济运行，严格预算管理、强化预算约束，规范公立医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率，制定本办法。

　　明确指出，目前公立医院普遍存在预算管理体系不健全、信息化程度不高、预算编制流程不规范等问题，亟需围绕医院发展战略，运用信息技术，构建覆盖人、财、物全部资源的全面预算管理体系，进一步规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高资金使用和资源利用效率。

　　明确提出，全面预算管理，是指医院对所有经济活动实行全面管理，全部纳入预算管理范围。包含两方面内容：一是业务主管部门对医院预算和财务实行全面管理，医院作为预算单位，所有收支全部纳入预算范围；二是医院内部建立健全全面预算管理制度，以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，充分运用预算手段开展医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等各项管理活动。具体包括收入、支出、成本费用、筹资投资、业务等预算。

　　第四招：强化内部控制管理

　　2020年12月31日，国家卫健委《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）明确，为规范公立医院经济活动及相关业务活动，有效防范和管控内部运营风险，建立健全科学有效的内部制约机制，制定本办法。

　　明确提出，近年来，随着深化医药卫生体制改革，建立现代医院管理制度、考核三级公立医院绩效、取消药品耗材加成构建新的运行补偿机制等，都对公立医院规范化、精细化管理提出了更高要求，公立医院需要通过制定制度、实施措施、优化执行程序，进一步强化内部控制，有效防范风险，保证医院资产资金安全，提高资源配置和使用效益，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制。

　　明确强调，公立医院作为非营利性事业单位，业务活动复杂，资金规模大，亟需深入推进内部控制建设工作，增强内部控制意识，规范内部经济和业务活动，强化内部权力运行制约。二是公立医院高质量发展的自身需求。

　　3、成本核算管控“第五招”离不了

　　《医院财务制度》(2012)提出:医院应按照财务制度的规定推行全面的成本核算;在此基础上进行成本分析,同时把医院预算管理、绩效考核与成本核算联系,从而实施对成本的有效控制,合理控制医院开展业务活动所发生的运营成本,达到最优化成本目标。

　　随着医改步入2.0新时代，国家卫健委《公立医院成本核算暂行办法》已经广泛征求意见，即将出台公布，医院开展成本核算管控作用“凸显”。赋能医院成本核算，从科室成本核算，围绕DRG\DIP医保支付制度改革，向病种和项目成本核算转变时不我待。病种成本核算包括单病种成本核算和DRG\DIP病组成本核算。

　　（1）单病种成本核算方法

　　包括历史成本法和标准成本法，誉方医管在医院绩效设计中，单病种历史成本核算方法，主要采用《誉方医管病种成本积分法》核算。标准成本法参照《临床路径法》

　　单病种历史成本核算基本思路：（单病种点数积分/全部病种积分×50%+单病种项目积分/全部病种项目积分系数×50%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　单病种标准成本核算基本思路：单病种临床路径医疗项目积分/全部病种积分×100%×科室住院成本

　　（2）DIP成本核算方法

　　病种分值法（DIP）成本核算对象是基于病种分值付费的病种为核算对象，主要采取《誉方医管病种综合指数法》核算。

　　DIP成本核算基本思路：（DIP病种综合指数/全部DIP病种综合指数×100%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　DIP病种综合指数=（DIP病种医疗项目收入/全部DTI病种收入×50%+DIP难度系数积分/全部DIP难度系数积分×50%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　（3）DRG成本核算

　　DRG成本核算是以DRG分组为核算对象，主要采取《誉方医管综合指数法》进行成本核算。

　　DRG成本核算基本思路：（DRG综合指数/全部DRG综合指数×100%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　DRG病种综合指数=（DRG病种医疗项目收入/全部DRG病种收入×30%+病种医疗项目积分/全部DRG医疗项目积分×30%+DRG难度系数积分/全部DRG难度系数积分×50%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　总之，医改新时代，过“紧日子”成为医院“主旋律”，赋能从粗放式规模增收向内涵质量效益型高质量发展，加强医院经济精细化运营绩效管理势在必行。