国外的做法，可能会给我们一些借鉴

　　“如果因为管理不到位或者责任心的问题发生院感事件，我们要坚决严肃查处，追究相关人员的责任，决不姑息。”12月3日，国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉在国务院联防联控新闻发布会上明确强调。

　　其实新冠疫情以来，根据《医院感染管理办法》，已有几位院长因院内感染接受处分。如何进行院感管理，自然成为院长们高度关心的话题。国内的做法大家比较熟悉，本篇文章我们介绍一下国外的做法，可能会给我们一些借鉴。

　　2020年5月，SCIENCE杂志刊登一篇报道，题为Study tells ‘remarkable story’ about COVID-19’s deadly rampage through a South African hospital，介绍了一篇关于院内感染方面的报告。这篇报告被认为是新冠以来，对新冠肺炎医院爆发的最全面的研究。这篇报告题目为：Report into a nosocomial outbreak of coronavirus disease 2019 (COVID‐19) at Netcare St. Augustine’s Hospital

　　这篇报告介绍了对南非德班圣奥古斯丁医院2019年冠状病毒疾病(COVID‐19)医院爆发的调查结果和建议。调查于2020年4月4日开始，此前在医院确认了若干确诊COVID‐19病例和三例死亡病例。调查方法包括病历回顾、查房以及与医护人员和管理层的访谈。构建了患者病例的详细时间表，以生成关于医院感染传播的假设。这篇报告基于扎实的循证基础，无论是方法还是结果，都值得我们好好学习。

　　总结8个需要吸取的教训

　　1.新冠病毒可以在医院环境中快速传播，这突出表明需要在整个医院建立强有力的感染预防和控制系统和实践。新冠病毒的症状前传播给医院环境带来了特殊的挑战，这意味着最安全的方法是医护人员假设所有患者都可能感染COVID‐19，并在此基础上采取适当的预防措施。

　　2.对疑似COVID‐19患者的早期识别和隔离对于预防或限制医疗机构中的传播至关重要。此次疫情凸显了住院患者识别延迟的后果。所有医护人员都应该有较高的怀疑指数，现在社区传播更广泛，接受医学观察者标准也已简化，所有患有急性呼吸道疾病的患者都应该被怀疑患有COVID‐19，并进行相应的调查。医护人员应警惕已经住院的人出现的症状，并在被认为COVID‐19风险较低的绿区特别警惕。

　　3.不同岗位的医护人员都会被感染的事实说明，在医院工作的所有工作人员都有感染的风险，即使不参与一线患者护理。虽然我们不能确定所有员工都是在医院感染的，而不是在社区感染的，但这强调了一般措施的重要性，如手部卫生和医院环境中所有员工的身体距离。

　　4.围绕急诊科初始传播事件的假设，强调COVID‐19隔离和分流区需要与其他患者护理区完全分开(有单独的入口和出口)，以限制传播的可能性。这也让我们重新思考医院的组织结构，并有机会从其他环境中学习最佳实践

　　5.没有证据表明气溶胶传播导致了这次院内爆发。因此，目前的个人防护装备指南仍然是合适的，特别是关于口罩的使用。对COVID‐19疑似病例或病例进行气溶胶产生程序的医护人员应佩戴N95口罩。

　　6.手部卫生仍然是防止医院内外传染性非典型肺炎传播的最重要干预措施。这次疫情在单位内的传播模式表明，接触和传播可能是最常见的传播方式。必须始终强调手部卫生比戴手套更重要。

　　7.环境卫生也很重要。证据表明，新冠病毒可以在不同的表面上存活数小时甚至数天，因此COVID‐19患者周围的环境很可能会受到污染。这强调了定期清洁和消毒的必要性，尤其是接触频高的表面。

　　8.鉴于医院中污染物传播的潜在作用，需要特别注意医疗设备的清洁和消毒，如听诊器、温度计和其他病人护理用品。

　　给出22点具体建议

　　1.管理层应倡导一种文化，即预防和控制感染是每个人的责任，并明确每个人都要发挥重要作用。这必须包括在该机构工作的所有网络护理员工、医生和其他支持人员。

　　2.COVID‐19的培训或再培训，特别侧重于感染预防和控制，对所有员工都是强制性的，包括在工厂工作的网络护理员工、医生和支持人员。在医院重新开放之前，应该有文件证明所有员工都已完成培训。

　　3.室外筛查站应继续在医院的所有入口运行。

　　4.继续医院大楼内所有人戴外科口罩的做法。确保每天提醒所有工作人员和患者戴口罩。

　　5.医院应分为红色区域(针对确诊COVID‐19病例)、黄色区域(针对受调查人员)和绿色区域(针对COVID‐19低风险人群)。这些区域必须有明显的标志。区域之间的每个过渡点也必须使用标志、门和地板标记清楚地划定。每个过渡区都应在显著位置张贴说明，说明在该区采取的步骤。

　　6.如果可能的话，需要划定穿过医院到达红色和黄色区域的单独路线，以避免与绿色区域接触。

　　7.通向绿色区域、红色和黄色区域需要建造单独的急诊科入口，容易进入适当的评估和分流区域。

　　8.重组绿区的共享房间，以确保物理距离——床之间的距离应超过2米，并考虑安装隔板。

　　9.出于非临床原因，限制患者在不同病房之间的活动。

　　10.限制员工在不同部门之间的非必要流动。

　　11.应对绿区住院患者进行系统的每日症状筛查——任何有记录的发烧(> 38.0°C)或报告咳嗽、喉咙痛或呼吸困难的患者都应进行新冠病毒测试。

　　12.如果现场提供快速聚合酶链反应检测(如Xpert Xpress SARS‐CoV‐2)，应优先对绿区住院患者的样本进行快速周转检测。

　　13.考虑对员工进行每周例行的新冠病毒的聚合酶链反应检测，无论症状如何。

　　14.促进整个医院的病人和工作人员之间的物理距离。这可以通过地板标记、座椅标记、公共区域重组等方式来实现。

　　15.鼓励员工在工作之外保持身体距离——考虑提供或鼓励安全的上下班方式，以限制在过度拥挤的交通工具中的时间。

　　16.而最危险的“传播工具”，是医院工作人员的双手，和那些共享的医疗用品，如温度计、血压袖带和听诊器等。

　　17.根据世界卫生组织的“我的5个手部卫生时刻”，不断强化关于良好手部卫生的信息。

　　18.通过多种渠道(如病房海报、每日短信提醒)向所有员工传达清晰、简单的感染预防和控制信息。

　　19.每个病房都应指定一名手部卫生冠军，他应成为榜样，并应监督该病房的手部卫生实践。

　　20.鼓励所有员工相互监督个人防护装备、手部卫生等的不当使用。

　　21.应提醒所有一线工作人员注意污染物传播的潜在作用，并应提醒他们定期清洁和消毒表面，以及清洁和消毒患者之间的医疗设备和患者护理物品。

　　22.通过目视检查和荧光标记对清洁进行定期系统检查和验证。

　　对我们的启示

　　我们在管理中，更多用的是大棒加胡萝卜的管理方式，倾向于制订管理规定和奖惩措施，这种方式在很多情况下是无效或者低效的，如果追求更高效的管理措施，或许可以从文化层面启动。比如手卫生冠军的做法。

　　有时候，我们更倾向于采取简单粗暴的管理方式，是因为措施更多是从实践经验中总结出来，缺乏依据。如果结论是建立在更为科学的论证基础上，或者说是基于循证科学的，那么大家的依从度也会有所提高。比如，通过类似“侦破小说”的逻辑推理，证明了病毒在院内传播的可能性。以这个结果为基础，就会注重控制人与人之间的物理距离，并促进整个医院内部的病人和工作人员之间的物理距离。这可以通过地板标记、座椅标记、公共区域重组等方式来实现。

　　管理措施的有效性和其影响因素的广泛性有关。光控制院内人员的卫生显然是不够的，还需要高度关注员工在院外的行为，可以与人文关怀活动一起开展。这篇报告就把员工在院外的活动也纳入规定。比如鼓励员工在工作之外保持身体距离——考虑提供或鼓励安全的上下班方式，以限制在过度拥挤的交通工具中的时间。

　　另外，我们很多措施已经比国外做得更到位，比如佩戴口罩，落实健康，实行了对人员的更密切管控，这是值得国外学习的。但是令人担忧的是，有些措施已经成了形式，需要管理者加强管控。

　　来源：医学界智库

　　作者：惠宏医疗管理集团董事长  余庆松