医用耗材不是进入目录都能报,哪些能报哪些不能报?请看国家医保局的医用耗材管理办法征求意见稿。
早上上班,听一同事说,一些群众去医保局反映自己在医院住院,用了一种引流管,价值3000多元,但医保不报销,理由是放置在体内的耗材可以报,这种留置在体外的不能报。
这种奇怪的“理由”还是第一次听说。查了当地医保政策,也没有找到类似的具体规定。估计是误传。
但到底医用耗材哪些医保能报哪些医保不能报,笔者只有去国家医保局官网找政策。
6月8日,基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》公开征求意见。截止时间是2020年7月7日。目前征求意见时间已过,但仍然没有看到正式文件公布,估计在路上。就征求意见稿相关内容学习学习。
从可以纳入和不纳入《基本医保医用耗材目录》的规定看,医保支付的耗材具有合法、临床必需、安全、有效、经济5个基本特点
征求意见稿第八条规定,纳入基本医疗保险支付范围的医用耗材,应当是按规定在药监部门注册或备案,同时具备临床必需、安全、有效、经济等基本条件的医用耗材。
第九条规定,以下五种耗材不纳入目录:无法单独收费的;义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具;计划生育、公共卫生等方面专用的(国家另有规定的除外);临床价值不高,可被完全替代的;国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。
另外,还必须具有医疗保障医用耗材统一编码。
因此,新上市的医用耗材要想进入医保目录,首先按医保医用耗材编码规则进行编码。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致,自动属于医保基金支付范围,支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致,由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后,确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。
也是基于这样的“原则”,对于不符合以下五个条件的医用耗材,经专家评审后,原则上直接调出基本医保支付范围:①被药品监督管理部门取消注册或备案资格的;②综合考虑安全性、临床价值、经济性等因素,经评估风险大于收益的;③被有关部门列入负面清单的;④通过弄虚作假等违规手段进入医保目录的;⑤符合国家规定的其他可以直接调出情况的。
征求意见稿中列出一条规定,明确医保不予支付,同时患者也不能支付的两种情形,感觉有点儿超出“医保”职权
这条规定是征求意见稿第十九条:目录内医用耗材,具备以下情形之一的,医保基金和患者均不予支付。①由于耗材自身原因导致使用不成功的;②超出实际植入数量的植入性耗材费用。实际上这两种情形中第一种是质量问题,按照《产品质量法》应该由企业承担责任;第二种是过度医疗,针对的是目前医疗过程中备受诟病的医用耗材滥用问题。尽管从法理和导向上看,没有问题,但实际上由于“认定”过程比较麻烦,因此此规定容易引发诸多争议,特别是在医保直接结算的实际情况下,容易触发医疗机构与医保之间的矛盾。
为鼓励新材料及时纳入目录,明确编码数据库按季度更新
征求意见稿第十四条规定,国家医疗保障行政部门按照统一的编码规则,为医用耗材编码。加强医用耗材医保编码与医疗器械唯一标识的衔接应用。建立医保目录内医用耗材编码定期维护、审核、公示、发布机制。医保目录内医用耗材编码数据库按季度更新。各级医保部门要按规定使用统一的医用耗材编码。
明确医保基金不予支付的5种情形
征求意见稿规,并不是所有纳入《基本医保医用耗材目录》内医用耗材医保都买单,实际上不合法的人不规范地使用,医保照样不买单。
第十七条规定,《基本医保医用耗材目录》内医用耗材,须同时符合以下条件,医保基金才予以支付:①以疾病诊断、治疗为目的;②符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围;③符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围;④由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具(急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构);⑤国家规定的其他条件。
同时规定,以下4种情形医保基金也不予支付。他们是:①非疾病诊疗项目使用的;②各种科研性、临床验证性的诊疗项目使用的;③超出合理使用范围的;④其他不符合基本医疗保险支付范围规定的。
来源:老徐评医
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