医用耗材不是进入目录都能报，哪些能报哪些不能报？请看国家医保局的医用耗材管理办法征求意见稿。

　　早上上班，听一同事说，一些群众去医保局反映自己在医院住院，用了一种引流管，价值3000多元，但医保不报销，理由是放置在体内的耗材可以报，这种留置在体外的不能报。

　　这种奇怪的“理由”还是第一次听说。查了当地医保政策，也没有找到类似的具体规定。估计是误传。

　　但到底医用耗材哪些医保能报哪些医保不能报，笔者只有去国家医保局官网找政策。

　　6月8日，基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见。截止时间是2020年7月7日。目前征求意见时间已过，但仍然没有看到正式文件公布，估计在路上。就征求意见稿相关内容学习学习。

　　从可以纳入和不纳入《基本医保医用耗材目录》的规定看，医保支付的耗材具有合法、临床必需、安全、有效、经济5个基本特点

　　征求意见稿第八条规定，纳入基本医疗保险支付范围的医用耗材，应当是按规定在药监部门注册或备案，同时具备临床必需、安全、有效、经济等基本条件的医用耗材。

　　第九条规定，以下五种耗材不纳入目录：无法单独收费的；义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具；计划生育、公共卫生等方面专用的（国家另有规定的除外）；临床价值不高，可被完全替代的；国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。

　　另外，还必须具有医疗保障医用耗材统一编码。

　　因此，新上市的医用耗材要想进入医保目录，首先按医保医用耗材编码规则进行编码。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致，自动属于医保基金支付范围，支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致，由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后，确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。

　　也是基于这样的“原则”，对于不符合以下五个条件的医用耗材，经专家评审后，原则上直接调出基本医保支付范围：①被药品监督管理部门取消注册或备案资格的；②综合考虑安全性、临床价值、经济性等因素，经评估风险大于收益的；③被有关部门列入负面清单的；④通过弄虚作假等违规手段进入医保目录的；⑤符合国家规定的其他可以直接调出情况的。

　　征求意见稿中列出一条规定，明确医保不予支付，同时患者也不能支付的两种情形，感觉有点儿超出“医保”职权

　　这条规定是征求意见稿第十九条：目录内医用耗材，具备以下情形之一的，医保基金和患者均不予支付。①由于耗材自身原因导致使用不成功的；②超出实际植入数量的植入性耗材费用。实际上这两种情形中第一种是质量问题，按照《产品质量法》应该由企业承担责任；第二种是过度医疗，针对的是目前医疗过程中备受诟病的医用耗材滥用问题。尽管从法理和导向上看，没有问题，但实际上由于“认定”过程比较麻烦，因此此规定容易引发诸多争议，特别是在医保直接结算的实际情况下，容易触发医疗机构与医保之间的矛盾。

　　为鼓励新材料及时纳入目录，明确编码数据库按季度更新

　　征求意见稿第十四条规定，国家医疗保障行政部门按照统一的编码规则，为医用耗材编码。加强医用耗材医保编码与医疗器械唯一标识的衔接应用。建立医保目录内医用耗材编码定期维护、审核、公示、发布机制。医保目录内医用耗材编码数据库按季度更新。各级医保部门要按规定使用统一的医用耗材编码。

　　明确医保基金不予支付的5种情形

　　征求意见稿规，并不是所有纳入《基本医保医用耗材目录》内医用耗材医保都买单，实际上不合法的人不规范地使用，医保照样不买单。

　　第十七条规定，《基本医保医用耗材目录》内医用耗材，须同时符合以下条件，医保基金才予以支付：①以疾病诊断、治疗为目的；②符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围；③符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围；④由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具（急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构）；⑤国家规定的其他条件。

　　同时规定，以下4种情形医保基金也不予支付。他们是：①非疾病诊疗项目使用的；②各种科研性、临床验证性的诊疗项目使用的；③超出合理使用范围的；④其他不符合基本医疗保险支付范围规定的。

　　来源：老徐评医