医保门诊共济保障改革必将引爆医院绩效变革

　　8月26日，国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见（以下简称《征求意见稿》）提出，增强门诊共济保障能力；改进个人帐户计入办法；规范个人帐户使用范围；加强监督管理；完善适合门诊就医特点的付费机制5项具体措施。医保门诊共济保障改革，必将引爆医院绩效变革。

　　个人账户计入新办法

　　《征求意见稿》指出，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

　　目前个人账户是如何计入的？职工医保缴费标准，主要是用人单位按照上月职工工资总额的8%缴纳职工基本医疗保险费，职工按照上月本人工资收入的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。退休人员不缴费。

　　增强门诊共济保障功能，住院率有望大幅降低

　　《征求意见稿》提出，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

　　门诊统筹报销制度，必将对医保基金开源节流产生意义影响，职工医保制度改革以来，医保制度只要是以住院为重心，住院医保保障水平越来越高，达到80%以上，统筹基金支付压力越来越大；与之相反，个人账户资金闲置现象严重。

　　造成这一原因的主要因素与医保支付制度相关，由于住院可以报销，职工尽可能使用住院政策减少看病费用负担，医院为了质量安全和增收原因也尽可能推荐住院，加速了病床的扩张导致运行成本加大，病床的扩张需要更多的患者住院，对于一些可以在门诊治疗的疾病也尽可能收支住院，造成“患者比例少负担自付多出钱、医院多收入质量保安全、医保多支付”的局面。

　　因为当前住院费用可报销，在门诊却只能使用个人账户，这会对住院形成事实上的鼓励，不少达不到住院条件的患者，就会要求住院治疗以节省费用。门诊报销50%起步，患者会评估住院带来的“时间成本、精力成本、货币成本”，门诊可以报销能不住院尽可能不住院，可以大幅减少低门槛住院情况，从而减少医保基金浪费现象。

　　改革个人账户计入办法，扩大门诊报销范围

　　《征求意见稿》指出，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

　　现行个人账户的资金来源，由个人缴费及单位缴费划入的两部分组成，个人账户资金被认为是个人的“存款”一样，使用比较谨慎。职工门诊看病除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外，大部分都是使用个人账户付费制，超支自付，结余留存，造成个人账户资金闲置现象严重，2018年底医保个人账户累计积累7284亿元，到了2019年底，则上升到8426亿元。

　　按照新政要求，划入个人账户资金控制在个人缴费部分，单位缴费部分不再计入个人账户，个人账户资金总量下降，闲置资金的增量也会减少。关键一点是调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇，增加了统筹基金总量，从仅惠及特定慢病的职工，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围，变成惠及所有参保人员，保险的互助共济作用也能得到凸显，保障的覆盖面也将扩展。

　　规范个人账户使用范围，定点医院受影响有限

　　《征求意见稿》明确，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

　　医保新政明确，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。对于定点医疗机构影响不大，对于定点零售药店会带来较大的影响和冲击，主要因为目前个人账户在药店使用监管成本高，药店开成了百货店，个人医保账户资金不能保障用于医疗保障支出。

　　医保新政明确，个人账户可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构和定点零售药店由个人负担的费用，还可以用于支付医保的个人缴费。既放大了家庭互助的作用，也减少了个人账户资金的沉淀，提高了使用效率。

　　为什么说引爆医院绩效变革？

　　《征求意见稿》强调，完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

　　医院目前收支结余提成或项目点数绩效管理模式，体现的是“以收入为导向”的多做项目和多收入多得，加之医保门诊医保支付政策限制原因，门诊治疗让患者花费几百元或几千元，医保不报销，医患沟通困难重重，与患者沟通容易达成“住院”共识，住院一个患者收入几千元或上万元，患者负担比例不大，所以“低门槛”收治住院患者普遍存在。

　　中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　医保门诊共济保障改革，特别是日间手术及符合条件的门诊特殊病种，参照住院病种及DRG（按疾病诊断相关分组）支付，患者门诊治疗意愿增强，逆向选择住院意愿会下降，对医院目前激励“住院”绩效管理模式提出了较大的挑战，必将引爆医院绩效变革，建立适应医保门诊共济保障的绩效模式势在必行。

　　来源：医学界智库

　　作者：秦永方