提示：5年三明医改全覆盖，引发行业震动，面对推广三明医改“工分制值”薪酬模式过程中将会遇到十大难点和堵点，医院需要从“十几方面”攻坚克难，才能稳步推进薪酬制度改革，充分调动医务人员积极性，赋能医改的深化。本文介绍，医院如何合理确定“薪酬结构”？

　　5年三明医改全覆盖，引发行业震动，面对医改新要求，提高医务人员稳定收入占比，如何学三明提高稳定收入占比的经验，共同学习探讨。

　　一、三明是如何提高稳定收入占比的？

　　2015 年在实行医生年薪制的基础上，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，实现目标年 薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。将 原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量（数量和质量）分配，院内人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式，有效遏制医生“开发病人”“制造病人”的创收冲动。在三明医改的薪酬制度中，基础薪酬与变动薪酬的比例大致为50%与40%。具体来说年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分3部分组成，也称之为定性工分、定量工分和奖惩工分。基础工分占40%，分为职称、工龄和职务，按岗位考核。

　　（1）基础工分：占40%,分为职称、工龄和职务，按岗位考核；（2021年比例提高到50%-对应基本工资）

　　（2）工作量工分（对应奖金部分）：定量工分占60% , 按不同职业团队的工作量和工作质量来计算分值，医生团队依据门诊和出院人次数，分别运用以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）、疾病诊断相关组（DRG）计算工分值；医技、护理团队根据400项医技服务项目和122项护理工作项目，应用相对价值比率计算（RBRVS）；行政后勤团队根据医院的战略目标，合理制定相对应的考核指标 ，运用关键业绩指标（KPI）进行测算。

　　（3）奖惩工分：包含成本工分、患者满意度、无节假日医院、新技术新项目开 展等予以工分奖惩。

　　通过综合目标年薪制，规定基础年薪保底50%，最高不到突破2倍，既解决了工资总额预算管理，有效的防止薪酬工资缺乏预算管理导致乱发、多发等现象，同时较好的处理了稳定收入和绩效收入的关系，促进了薪酬绩效内部分配的公平性。

　　二、医院如何进行薪酬结构调整？

　　我国目前医院绩效工资占比过高，激励导向依然为规模数量扩张增收为驱动，推动了医疗费用的快速增长。从政府的角度期望医院更多体现公益性，降低医院趋利性，回归医疗自然属性；由于医院目前医疗收入结构不合理，财政补助占比很低，医疗服务价格调整不到位，药耗占比也高，医院运营成本居高不下等许多原因，医院期望提高绩效工资占比，充分调动医务人员的增收节支的积极性。医院薪酬结构调整，不能单靠医院，更多的需要政府赋能，从政策宏观层面规范和引导，医院内部薪酬制度改革才好推行。

　　目前医院大部分执行事业单位工资体系，基本工资中有基础绩效和奖励性绩效组成部分，许多医院这部分作为固定部分全部发放，另外单独设置有绩效工资部分。对固定发放部分和绩效激励部分结构比值计算，分析医院固变薪酬关系是否合理。

　　因此，医院提高医务人员的稳定收入占比，把绩效工资拆分为岗位考核绩效和业绩考核绩效两部分。笔者在医院绩效管理咨询辅导中，也是通过把绩效工资拆分，按照岗位要求设置岗位考核绩效，弥补基本工资体系不能充分反映岗位价值不足的难题，按照岗位实际业绩考核设置业绩考核绩效。

　　1、岗位考核绩效工资

　　梳理确定的科室及岗位进行价值评价，科室价值评价采取定量和定性评价相结合，临床科室定量评价主要选择学科建设、专科能力、门诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等数据指标评价，行政后勤科室按照管理难度和劳动强度进行价值评价，再结合共性指标进行定性评价，综合测算科室价值系数。岗位价值评价，按照岗位多因素进行评价，测算岗位价值系数。结合科室价值系数和岗位价值系数确定科岗价值系数。

　　科岗价值系数=科室价值系数×该岗位价值系数/改科室平均岗位价值系数

　　对全院科岗价值系数进行排序分析，确定岗位基础绩效，按照岗位要求设置绩效考核指标，结合岗位绩效考核情况核算岗位考核绩效工资。

　　岗位考核绩效工资=岗位基础绩效×岗位绩效考核得分率

　　通过设置岗位考核绩效工资，不仅可以弥补基本工工资的不足，关键可以实现岗变、科变，绩效随之变化，解决许多职称专业与岗位不符的状况。

　　2、岗位业绩考核绩效工资

　　各个岗位工作差异较大，按照医、护、技、药辅行政后勤七大系列，分别设计不同的业绩考核指标，结合业绩考核指标确定指标积分标准，按照实际业绩考核指标考核得分，计算岗位业绩考核工资。

　　临床医生业绩绩效考核绩效工资核算表达式=[门急诊人次×绩效积分点数+入院判诊人次×绩效积分点数+∑门诊医疗服务项目数量×绩效积分点数+出院人次×绩效积分点数+出院患者DRG/DIP综合权重（分值）/有效权重（分值）点数+手术人次×四级十档绩效积分点数+非手术出院人次×病种价值象限绩效积分点数-可控精准成本扣除]×关键KPI考核得分率±单项绩效奖惩

　　临床护理业绩绩效考核绩效工资核算表达式=[护理人次×绩效积分点数+入院判诊人次×绩效积分点数+护理床日×绩效积分点数+∑医疗服务项目数量×绩效积分点数+出院人次×绩效积分点数+出院患者DRG/DIP综合权重（分值）/有效权重（分值）点数+手术人次×四级十档绩效积分点数+非手术出院人次×病种价值象限绩效积分点数-可控精准成本扣除]×关键KPI考核得分率±单项绩效奖惩

　　医技科室业绩绩效考核绩效工资核算表达式=∑医疗服务项目数量×绩效积分点数-可控精准成本扣除]×关键KPI考核得分率±单项绩效奖惩

　　药剂部门业绩绩效考核绩效工资核算表达式=∑配药人次（药品处方条目数）×绩效积分点数+处方点评×绩效积分点数]×关键KPI考核得分率±单项绩效奖惩

　　医辅科室业绩绩效考核绩效工资核算表达式=∑医辅服务人次×绩效积分点数×关键KPI考核得分率±单项绩效奖惩

　　行政部门业绩绩效考核绩效工资核算表达式=∑业绩绩效预算×关键KPI考核得分率±单项绩效奖惩

　　工勤部门业绩绩效考核绩效工资核算表达式=∑（后勤服务工作量×服务积分-可控精准成本扣除）关键KPI考核得分率±单项绩效奖惩

　　3、薪酬结构计算

　　政府对医院实行的是工资总额管理，按照工资总额预算，扣除基本工资发放部分，剩余部分就是绩效工资预算总额。

　　绩效工资总额预算=工资总额预算-基本工资总额预算

　　稳定收入和有效激励比=基本工资总额预算：绩效工资总额预算

　　按照这个算法许多医院薪酬结构比例都不符合政府医改预期，提高稳定薪酬占比的导向。为此，需要把绩效工资中岗位考核绩效部门纳入稳定收入统计比例。

　　稳定收入和有效激励比=（基本工资总额+岗位考核绩效工资总额）：岗位业绩考核绩效工资总额

　　通过设置岗位考核绩效工资，既可以提高了稳定收入占比，也可以较好化解绩效分配中不公与基尼系数差距太大问题，还有利于促进医院各个岗位及科室之间工作的协同，有助于营造较好的医院文化。

　　三、政府为何强调合理确定固变薪酬比例？

　　国际上医院固变薪酬结构比例大约在7:3，我国正好与之相反，据有关资料和信息显示目前我国固变薪酬（基本工资：绩效工资）比例大约在3:7，基本工资稳定收入占比较低，绩效工资激励部分占比较高。

　　据有关资料显示澳大利亚、德国、法国、日本的医生薪酬分别是社会平均工资的2、3.9、3.8、3倍。而我国公立医院医生的平均收入是社会平均工资的1.5倍，在医务人员薪酬收入结构中基本工资占比较低，与英、美等发达国家相比存在较大差距。

　　1、现行科室和个人核算方式有哪些？

　　当前医院采用的绩效核算方式主要包括以下几种：

　　（1）收支结余提成模式

　　医院的绩效工资计算基于收入减去支出（或成本）的结果，再乘以一个分配系数。这种方式主要激励医院增加收入和控制成本，激励导向是多收多得，容易驱动医疗费用过快增长。

　　00001.绩效工资=（医疗收入-成本）×绩效提取系数

　　优点：一是刺激关注收入粗放式增加，推动了医院GDP产能提高；二是有利于医院成本的控制；三是对医院经济贡献提高。

　　缺点：一是医疗收费价格不合理，科室差异不能体现；二是间接收入拆分困难；三是提成比例人为因素过多；四是不能充分体现劳动强度、风险难度、技术含量。五是由于科室及岗位差异导致绩效收入差异较大。

　　（2）医疗项目点值模式

　　00002.借鉴美国的RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale）方法，通过计算医疗项目的价值点值来确定医务人员的绩效工资。

　　00003.绩效工资=∑（医疗服务项目数量×点值-成本）

　　优点：一是可以充分体现多做多得多得；二是对收费价格不合理进行了纠偏，三是有利于成本控制。

　　缺点：一是难以体现医务人员管理绩效；二是影响医疗质量的管理；三是影响医院学科发展与人才培养；四是难以体现医务人员管理绩效；五是不利于医疗费用控制。六是与DRG/DIP预付费制度相悖，容易出现多做项目增收不增效，医保不买单推动医院亏损增加。七是导致内外系收入差异较大。

　　（3）多维价值驱动积分绩效管理模式

　　通过积分管理，这种模式不直接与收入挂钩，从而规避了政策风险。绩效工资的计算基于工作量、医疗项目价值、病种价值等多个维度，旨在全面评价医务人员的绩效。

　　绩效工资=劳动效率积分+医疗服务技术价值积分+DRG/DIP病种疑难风险价值积分-成本控制积分

　　2、绩效占比过高容易产生以下五个方面问题

　　一是，项目驱动导致多做多得。按照提供医疗服务项目多少，基于每个项目一定的点值，核算绩效工资，导致多做项目多得，少做项目或不做项目不得。一方面，容易诱导医务人员过度提供医疗服务，增加患者就医费用负担，对医保基金安全带来较大的风险。另一方面，由于医院内部学科差异，提供医疗项目多少不同，导致内部分配严重不公。

　　二是，收入驱动导致多收多得。按照收支结余或成本核算提成绩效工资，基于成本驱动收入导向，导致为了弥补成本支出，多增加收入，与项目驱动激励趋同。由于医疗收费定价不合理，特别是医务人员“活劳动价值”被低估，不能充分体现技术、风险、劳动强度等，导致因为科室业务性质差异，医疗收入多少的影响，各科室薪酬绩效收入差异较大，甚至出现靠设备为主的医技科室薪酬绩效远高于临床医生薪酬绩效的现象，一些公益性科室及风险较高的科室薪酬绩效较低，导致内部分配不公问题突出。

　　三是，绩效分配系数论资排辈。医院绩效分配中，过分侧重基于职务、职称、学历、工作年限等固定因素的个人资历系数，导致论资排辈现象严重，中青年医务人员业绩劳务价值不能充分体现。

　　四是，方案不合理导致分配失衡。绩效方案设计中存在许多不合理之处，导致出现两极分化和平均主义严重两种倾向。两极分化现象是指绩效分配高低悬殊太大，主要表现在干群绩效分配关系失调，高低职称绩效分配关系失。平均主义现象是指绩效系数平均主义严重，医护技药辅行后绩效系数差异不大，不能反映不同职系的各自价值属性。

　　五是，绩效二次分配不合理。绩效分配参考院科两级模式管理，科室二次分配自主权较大，导致绩效二次分配中随意性比较强，没有制定详细的二次分配考核办法，编外人员与编内人员“同岗不同酬不同待遇”现象明显，或管理者多分现象，侵蚀普通员工利益的现象，影响科室和谐和发展。

　　3、公益性回归要求改革医院绩效核算方式

　　随着我国公立医院公益性回归改革的深化，如何提高医务人员稳定收入占比，对于公立医院公益性回归具有重要的作用和意义。

　　《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年2月25日）明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》强调，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能，充分体现公立医院的公益属性。 公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

　　国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究