医保基金打包给医共体牵头医院后会不会出现医院限制病人住院和转外就医，或者在医疗过程中走向过度医疗的反面，短斤少两？这是大家普遍担心的问题。

　　目前医保为了节约基金，杜绝浪费，一直在努力做三件事，一是降低药品耗材价格，实施集中采购和谈判采购；二是严格医保基金监管，搞飞行检查，力推飞检常态化、智能化；三是逐步减少按项目付费，积极推进DRG/DIP按病种付费改革。

　　尽管三个方面都取得了不小成绩，然而由于医疗、医药和患者各方都不太适应，这种重拳出击的结果各方都有一些意见。

　　那么，怎么更好的解决这一难题，也许在推进县域紧密型医共体过程中，将医保基金打包给医共体牵头医院就是一个解决难题的办法。

　　为什么这么说？

　　①理顺了花钱办事的逻辑

　　弗里德曼曾经提出过花钱办事的四种模式理论，即花别人的钱为别人办事，不讲节约也不讲效果；花别人的钱给自己办事，只讲效果不讲节约；花自己的钱给别人办事，只讲节约不讲效果；花自己的钱给自已办事，既讲节约又讲效果。从这四种模式看，只有花自己的钱给自已办事，既讲节约又讲效果，应该是最理想的一种模式。

　　从医保工作看，不管是过去多年曾经实施过的单病种付费以及针对各个医疗机构的总额预付，还是这几年正在推进的以DRG/DIP按病种付费为主的多元复合方式，对于医疗机构来讲，无疑都是“花别人的钱”，如果医院医生把“以病人为中心”落实的好，勉强可以称作“花别人的钱给自己办事”，其结果是“只讲效果不讲节约”，所以“控费”对于医保来讲就是比较艰巨的任务；如果有的医院医生“以病人为中心”落实的不好，不把病人当自己人，那就相当于“花别人的钱为别人办事”，其结果必然是“不讲节约也不讲效果”。所以，从逻辑上讲，之前的医保总是“猫和老鼠的游戏”，医保是猫，医院医生是老鼠。

　　②基金打包后医共体牵头医院会不会限制病人住院和转外就医？

　　如今，医保基金打包给医共体牵头医院了，看病由医院用自己的钱给病人报销，逻辑就变了，变成“花自己的钱”，有人就担心：

　　如果你把医保基金打包给医共体的牵头医院的话，病人的外出就医要么很容易，要么很难。如果外出就医的人不在这个医共体内报销医疗费用，那医共体很愿意，不用干活还挣钱，多好！如果外出就医病人把在外就医的费用拿到医共体内报销，那就等于医共体出这个钱，医共体可能会阻止你外出就医。

　　实际上这种担心并不是不可能，因为“花自己的钱”也有两种结果，一种是“给别人办事，只讲节约不讲效果”，一种是“给自已办事，既讲节约又讲效果”。这里还是要看医院医生是否把病人当自己人，把病人当自己人了，就是花自己的钱给自已办事，其结果是既讲节约又讲效果，当然最理想，不把病人当自己人，就是花自己的钱给别人办事，其结果就是只讲节约不讲效果。而限制病人住院和转外就医实际上就是后者。

　　而之所以会出现这种令人担忧的现象，只能说明医共体对医保基金打包这件事的认识还不到位，亦或是管理能力不足，亦或是目光短浅急功近利。为什么？

　　一是参保患者报销必须从医共体牵头医院走，因统筹基金打包给你了。

　　二是只有医保基金打包，牵头医院才有动力提高包括自身在内的医共体内所有医疗机构的诊治疾病的能力，让病人不外流。

　　三是只有医保基金打包给牵头医院，才能激发牵头医院充分发挥医共体内各医疗机构作用，共同做好疾病预防工作，努力使辖区群众不得病、少得病、慢得病。

　　四是作为真正懂管理有长远眼光的管理者，应该不会粗暴的限制群众住院和外出就医，因为这么不理性的做法，医院承担着比较大的风险，包括失去患者信任、加剧患者流失、制造紧张的医患关系，引发患者不满而投诉，亦或将承担更多的医疗费用负担。正确的做法是，多做科普，耐心解释，改进服务，建立需要转外或不听接诊医生意见强烈要求住院治疗的病人科主任会诊制度，让群众理解医院和医生不让住院或不让转外就医是为病人综合考虑的，是疾病尚未达到需要住院或转外就医的地步。

　　当然，由于我们之前很多年实施“按项目付费”，医院医生形成了“多看病多检查收入才能多”的观念和利益机制，这种有着悠久历史的传统观念已经给所有人养成了小病大治，过度医疗等很多不好的习惯，而这种习惯根深蒂固，已经深入到每个人的骨子里，所以，要接受新的观念可能比较费劲。

　　特别是费用打包给医院后，从病人心理上可能会有错觉，不太容易接受医院和医生合理化建议。因此，要建立这种信任，必须下大功夫，而首先要做的，就是立刻马上改变多收病人多检查多挣钱这种习惯（听说现在不少医院还在这么做！）。

　　如果确实需要住院或转外就医，我们应该养成花最少的钱解决问题，即使转外就医，应该帮助群众选择更好的医院更好的医生，为病人实施性价比更高的医疗服务，花最少的钱解决群众的病才对。而限制住院和阻止转诊是愚蠢和目光短浅的做法。

　　③基金打包后一切就会生动起来

　　之前，老徐评医微信号编发的文章（关于将山阳县确定为医保基金打包给牵头医院助力紧密型县域医共体建设试点县的建议），曾经对此做过预测，即“如果实行了医保基金打包给医共体牵头医院，所有参保居民的就医看病由医共体内部报销，这样的话，参保居民看病就是花医院自己的钱，那么整个局面就会变得生动起来”。原因是：

　　一是实现了逻辑自洽。如前文所述。

　　二是医院和群众的目标就一致了。人民群众不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，对政府保障人民健康、提供基本卫生与健康服务寄予更高期望。而以辖区群众医保统筹基金总额为基础的医保基金打包给牵头医院，医共体所有成员单位出于自身利益考量，也会努力提高诊疗能力，改善服务态度，做好疾病预防，真心实意实现从以治病为中心转向以居民健康为中心。

　　三是医保也不用那么费力费神和医院“对着干”了。目前医保下了很大功夫推进的药品耗材集采、飞行检查和DRG/DIP付费，往往还被医院和医务人员不理解，甚至想方设法和医保玩猫鼠游戏，如果实施了基金打包，医保也不用那么费力费神了。而降低成本、合理诊疗、做好预防，就成了医疗机构的自觉行动，你说，这样的局面还不生动吗？

　　来源：老徐评医