“源头作弊”是指上游企业（或机构、个体）为达到获利（或非法获利）的目的，采用一定手段（欺诈或非欺诈），帮助下游企业（或机构、个体）获利（或非法获利）的行为。

　　这种行为一部分属于违规（或者违法），一部分属于打“擦边球”。“源头作弊”的隐蔽性、专业性较强，常规的检查手段仅仅针对某一层级的检查很难发现问题，对“源头作弊”的检查需要扩大到上游、下游甚至多层级。

　　1.医疗器械涉及“投机”的商品名或设备名称

　　①部分地区定点协议约定，定点零售药店不得经营药品、医疗器械等以外的物品，为了配合药店“招揽顾客”，部分生产厂商从“商品名”上想办法，比如**洗衣液?医用冷敷凝胶、“械字号”牙膏牙刷洗发水（万物皆可“械”）。

　　②为了配合医疗机构开展不是中医诊疗的“中医诊疗”项目，将部分物理治疗设备注册为中医诊疗收费项目名称，如艾灸仪、督灸仪、颈椎推拿仪，也有将理疗贴注册为穴位贴敷、隔物灸等。

　　2.“买膜送包”行为

　　和“买方向盘送车”比较类似，显著的特征是，一个打包组合物品中涉及一个可收费材料，该打包物品已可收费材料名称注册，定价极高，附赠超值不可收费材料。如某型号常规抗菌手术薄膜30元左右，附赠一次性手术中消耗材料（如手术衣、隔离衣、消毒纱布、碘伏等，不可收费材料），定价375元。

　　3.虚开发票

　　供应商虚开票据给机构，用于“平账”。

　　4.虚增“随货同行单”

　　供应商虚增“随货同行单”给机构，用于平衡“进销存”。

　　注意：连锁医药机构之间的异常“调配”行为

　　5.药企/配送商“洗白”药品

　　如“焦点访谈”所报道的，大量开药以后提供给“回收机构”，进入药企或配送企业进行“洗白”，再次流入市场。

　　注意：线上药店的兴起较线下实体药店更加隐蔽。

　　6.篡改实验室检测方法

　　检验检测机构未履行与医疗机构签订协议，擅自变更检测检验方法，以降低成本。或采用非法检测方法达到检测目的，如使用I类管理的试剂开展III类检测。

　　7.篡改检测结果

　　①患者未参保，协助患者篡改处方与检测报告，利用其他参保人员的医保卡买药报销；

　　②检出基因突变，但适应症不符合医保报销条件，为医保支付篡改处方、病例、基因检测报告；

　　③未检出基因突变靶点，但想孤注一掷“盲试”靶向药，篡改基因检测报告，以求医保报销；

　　④通过误导、诱导等方式，欺骗本不该使用该产品的患者用药，修改病人的病历、检测报告等购买产品，计入医保。

　　8.其他行为

　　通过“财务”“会计”手段将隐性的、灰色的费用“洗白”，如大量的“应付账款”。

　　上述行为因为具有较强的隐蔽性特征，仅针对医疗机构的检查及常规的监管手段很难发现。相关机构要自觉杜绝上述行为、医保部门检查过程中也要“擦亮眼睛”。

　　声明：以上观点仅代表作者个人，具体以各地政策为准。

　　作者及来源：医保笔记