新医改以来，构建就医新格局就是一项重要任务。因为有人认为，看病难看病贵核心就在于就医无序。

　　基于此，有专家明确指出，分级诊疗形成之日就是新医改成功之时。

　　推进分级诊疗制度建设，加快形成有序就医格局

　　2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》），部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局。

　　所谓分级诊疗，是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。而对于什么是分级诊疗制度？概括起来就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。具体落实，《意见》计划分两步走，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

　　到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

　　然而，结果大家都知道。

　　2021年提出：促进优质医疗资源均衡布局，完善分级诊疗体系

　　具体部署了5项任务：一是推动优质医疗资源扩容和均衡布局。启动国家医学中心和第二批区域医疗中心试点建设项目，统筹谋划推进“十四五”时期区域医疗中心建设，完善合作方式和引导机制，推动试点医院与输出医院同质化发展。针对省、市、县诊疗需求，规划推进“十四五”时期临床专科能力建设，加快补齐服务短板。加大公立医疗卫生机构建设力度。积极支持社会办医发展。优化支持国有企业办医疗机构发展，2021年10月底前制定相关政策文件。

　　二是推进医疗联合体建设。推进县域医共体和城市医疗集团试点，强化网格化建设布局和规范化管理。完善县域医共体引导政策，提高县域疾病防治水平。推进对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，引导医疗联合体更加注重疾病预防、提升基层服务能力和推动基层首诊、双向转诊。社会办医疗机构可牵头组建或参加县域医共体和城市医疗集团。推进专科联盟和远程医疗协作网发展。

　　三是加快推进分级诊疗体系建设。加强“十四五”时期统筹谋划，加大支持引导力度，推动省、市、县、乡、村等各级各类医疗机构落实功能定位，均衡发挥作用。制定加快分级诊疗体系建设的政策文件。开展优质高效的整合型医疗卫生服务体系试点。持续推进县级医院（含中医医院）服务和管理能力建设。改善基层基础设施条件，发展社区医院。推动采取灵活的家庭医生签约服务周期。落实乡村医生待遇。实施基层中医药服务能力提升工程“十四五”行动计划。

　　四是完善全民医保制度。加快推进健全重特大疾病医疗保险和救助制度。建立健全职工医保门诊共济保障机制。鼓励有条件的省份按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推动基本医保省级统筹。完善异地就医结算管理和服务，基本实现普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，探索高血压、糖尿病等门诊慢特病跨省直接结算。指导地方做好跨统筹地区医保关系转移接续工作。完善医保定点医疗机构和定点零售药店协议管理，积极推进“掌上办”、“网上办”等便民服务。

　　五是推动中医药振兴发展。实施中医药振兴发展重大工程。支持打造一批国家中医药传承创新中心、中西医协同“旗舰”医院、中医特色重点医院、国家中医疫病防治基地，实施名医堂工程，提升县级中医医院传染病防治能力。推进中医医院牵头组建医疗联合体。完善符合中医药特点的医保支付政策，发布中医优势病种。推进国家中医药综合改革示范区建设。2021年9月底前，制定实施促进中医治未病健康工程升级的意见。

　　2022年提出：加快构建有序的就医和诊疗新格局

　　同样安排了5项工作：一是发挥国家医学中心、国家区域医疗中心的引领辐射作用。依托现有资源，加快推进国家医学中心设置和建设，开展国家区域医疗中心建设项目，深化运行机制改革，年内基本完成全国范围内国家区域医疗中心建设项目的规划布局。

　　二是发挥省级高水平医院的辐射带动作用。依托现有资源，指导地方建设一批省级区域医疗中心，完善体制机制，引导省会城市和超（特）大城市中心城区的医院支持资源薄弱地区，推动优质医疗资源向市县延伸。

　　三是增强市县级医院服务能力。每个省份在2—3个设区的市开展紧密型城市医疗集团试点，完善体制机制，实行网格化布局和规范化管理。支持社会办医持续健康规范发展，支持社会办医疗机构牵头组建或参加医疗联合体。在县域推广临床服务、急诊急救新模式。深入推进紧密型县域医共体建设和体制机制改革，推动在医共体内实行行政、人事、财务、业务、药品、信息系统等统筹管理，加强监测评价，强化评价结果应用。

　　四是提升基层医疗卫生服务水平。落实和完善村医待遇保障与激励政策。推进健康乡村建设，采取巡诊、派驻等方式确保村级医疗卫生服务全覆盖，有条件的地方可推进“县管乡用、乡聘村用”。加强基层医疗机构和家庭医生（团队）健康管理服务，推广长期处方服务并完善相关医保支付政策。有序扩大家庭医生队伍来源渠道，创新服务方式。优化基本公共卫生服务项目，提升服务质量。

　　五是持续推进分级诊疗和优化就医秩序。组织制定疾病分级诊疗技术方案和入出院标准，引导有序就医。推进紧密型县域医共体总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，促进区域或医疗联合体内合理就医。

　　两年提法有啥区别？

　　一是在重点任务排序方面，2021年放在第二部分，2022移至第一部分，按照国人的思维习惯，显然是“更加重视”了。

　　二是从重点任务标题看，感觉更多的是从“手段”变为“内容”。2021年任务更多的以注重整体协调和宏观规划，更多强调“手段”，如推进医联体建设、开展优质高效的整合型医疗卫生服务体系试点。而2022年任务在层次上更清晰，更加注重具体任务落实，比如发挥国、省引领辐射和辐射带动作用、增强市县服务能力、提升基层服务水平等。

　　三是重点任务安排有所侧重。由于2021年是十四五开局之年，所以任务更加注重布局谋篇，做好统筹规划的事多一点，对涉及“促进优质医疗资源均衡布局，完善分级诊疗体系”的医保、中医药工作都做了部署；而2022年重在落实，所以当年任务更加清晰明确。比如在加快推进国家医学中心设置和建设方面要求年内基本完成全国范围内国家区域医疗中心建设项目的规划布局，在发挥省级高水平医院的辐射带动作用方面，要求完善体制机制，引导省会城市和超（特）大城市中心城区的医院支持资源薄弱地区，推动优质医疗资源向市县延伸，在增强市县级医院服务能力方面，要求每个省份在2—3个设区的市开展紧密型城市医疗集团试点。

　　两点担忧

　　一是随着国家医学中心、国家区域医疗中心和省级高水平医院多院区的建成，城市大医院规模大幅度扩张，会不会出现一波又一波“虹吸”与“拦截”优质医疗资源？所谓“虹吸”就如同最近发生的郑大一附院将当地两家医院骨干团队整体挖走，致使医院业务突然“瘫痪”；所谓“拦截”就是由于城市大医院规模扩张，使得原本可能回到市县医院的医学生回不去，特别是5+3规培生“爽约”现象？

　　二是强基层政策力度太弱，恐难起作用。在提升基层服务水平方面，提出“落实和完善村医待遇保障与激励政策。推进健康乡村建设，采取巡诊、派驻等方式确保村级医疗卫生服务全覆盖，有条件的地方可推进“县管乡用、乡聘村用”。加强基层医疗机构和家庭医生（团队）健康管理服务，推广长期处方服务并完善相关医保支付政策。有序扩大家庭医生队伍来源渠道，创新服务方式。优化基本公共卫生服务项目，提升服务质量。”这些提法都是“老调重弹”，既没有新意也没有力度，我们不知道这些“老调”到底行不行，是没有落实还是落实了本身不行，为什么没有落实，也没有追责？如果继续这么去强基层，感觉就是政策凑数，而且有放任基层继续弱下去的故意。

　　总之，继续这么干下去，结果不乐观！

　　来源：老徐评医