自2018年国家医保局启动DRG付费相关工作以来，基本确定了“顶层设计-模拟运行-实际付费”三步走的战略，并且提出了“确保2020年模拟运行、2021年启动实际付费”的目标。虽然进度比先前的目标要稍晚一些，但进入从今年1月起，不少城市都将DRG实际付费提上日程：

　　山东日照市

　　2020年1月份日照市已在职工医保基金中启动了DRG实际付费，2021年1月1日起职工和居民医保基金已全面实行了DRG实际付费，参与试点医院共11家，实现了全市二级以上综合医院（中医医院）DRG实际付费全覆盖；

　　湖南湘潭市

　　湖南湘潭市预计在今年6月DRG付费改革可顺利进入实施阶段，全市拟定9家定点医疗机构率先启动试点；

　　湖北武汉市

　　今年5月21日，武汉市医保工作会议召开，要求各医院今年上半年实现DRG实际付费；

　　湖南郴州市

　　从2021年6月1日开始，郴州市5家三级、二级医院正式进入DRG实际付费阶段；

　　新疆维吾尔自治区

　　2021年6月8日召开的新疆医疗保障支付改革工作推进情况新闻发布会上披露：今年9月，所在乌鲁木齐市的6家医院将开展实际付费。

　　“狼真要来了！”，进入DRG实际付费，参与试点的医院准备好了吗？灵魂三问为您探究DRG实际实际付费准备工作要点：

　　第一问：病案质量水平究竟如何？

　　"提高病案首页主要诊断编码正确率"作为2021年度国家医疗质量安全指标改进目标之一，对于DRG/DIP的意义不言而喻。病案首页数据是数据之源，主要诊断及编码是对病案进行分类的重要数据环节。DRG前期的数据准备就是从过去3年的病案数据中而来，在病案进入分组器时，主要诊断及编码是进入DRG正确组别识别的首要因素。国家将其纳入医疗质量安全改进目标之一不仅仅是为了提升病案质量内涵，同时也为DRG试点工作的开展进行铺垫。

　　那么目前我国病案首页主要诊断编码正确率是多少？据某省各级医院自查数据，有40家医院已经达到了100%，达到90%的更多，低于65%的很少，几乎没有。国家定的主要诊断编码准确率目标值是今年达到65%，高于现实水平的可以称之为“目标”，显然，这里的65%明显低于许多医院自查的数据。但国家为什么会定这个“65%”的目标，必定是做了许多基线调查，基于真实数据才做出的决策，国家制定该目标的科学性毋庸置疑，医院需正视自身病案首页主要诊断编码正确率是否有水份。

　　某市病历质控中心主任许老师——从医30年，专业做医务、质量和医院管理也长达12年之久；经历了三甲、JCl、电子病历六级等各种质量认证，对自己对于病案质量内涵管理的理解及知识掌握能力充满信心，然而令人意外的是，在国家病案质控中心举办的主诊正确编码培训会上，第一次考试他却遭遇了滑铁卢：“我只考了78分，差2分，居然没及格，真是奇耻大辱啊！”据通报，这次参会人员中有一半人没及格，这些人都是医院推荐的深资病历管理专家。可见，专家对主要诊断编码正确性的把握尚且如此，基层病案人员掌握程度可想而知。

　　许多医院也认识到这一问题，也在着力加强人员培训。但我们必须明白，培训只是其中一个环节，加强病案质量内涵管理我们还有很远的路要走，院方必须上升到战略层面，配备更多的资源，例如增加编码员编制，提升编码员业务水平，提升电子病历智能化水平等等……只有这样才能为DRG实际付费夯实基础，降低病案质量低下对DRG入组的影响，从而减少对医院收入的影响。

　　第二问：DRG下成本核算是“明白账”还是“糊涂账”？

　　DRG实际付费之前，成本管控是重点，建立以DRG为核心的成本核算体系是医院管理工作的关键。2021年2月3日，国家卫健委和国家中医药局联合发布《公立医院成本核算规范》，其中《规范》第十五条按照成本核算的不同对象，可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRG）成本。并且分章节对其成本核算进行说明。

　　《规范》第三十八条明确，DRG成本核算是指以DRG组为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用计算DRG组成本的过程。

　　《规范》第三十九条指出，DRG成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法。

　　建设以DRG为核心的成本核算体系由科室、项目、DRG成本核算三部分组成：

　　科室成本核算。科室成本核算是整个成本核算的基础。它可以支撑科室层面的成本控制。

　　项目成本核算。项目成本核算主要用于支撑DRGs成本、单病种核算，同时也是医疗服务项目定价的依据。

　　DRG成本核算。根据项目成本、科室成本的核算结果，计算病例成本，再归纳为DRGs病组成本。

　　除了以上的成本核算体系建设，还需先期测算出亏损病组，调整病组成本结构。以某浙江地级市主要医院为例，DRGs支付实施首月结算情况为：2019年1月结算，亏损科室19个，覆盖全院79%科室。亏损超10万10个科室，占比41.67%。高倍、正常、低倍率病例亏损分别占总亏损额的60.49%，39.50%和0.02%。前五位亏损科室：消化内科、心胸外科、呼吸与危重症医学科、普外科、感染科。结果显示：有66个病组（829个病例）亏损的主要影响因素为药品费；有25个病组（657个病例）亏损的主要影响因素为材料费。90.72%的亏损病例主要影响因素是药品费和材料费。（引用自国家卫健委医管委员会研究测算案例）由此可见，控费要从药品费和材料费入手，优化诊疗行为。

　　控费要求：

　　1、辅助用药使用下降：所有用药都成为医院的成本，辅助用药下降，有利于成本控制；

　　2、耗材使用率下降：使用耗材越多医院成本越大，提高医院和科室管控耗材的主动性，使用率和成本趋于下降。

　　3、防御性医技检查数量下降：防御性非必要的医技检查越多，医院付出的成本越大， 规范医疗服务行为，限制过度检查 。

　　第三问：“收减支”绩效考核思路是否已改变

　　在武汉市医保中心6月初进行的结算办法和支付流程培训中反馈出这样的信息：“在谈判过程中院方谈判专家没有理解病组支付标准为本组所有疾病治疗费用的平均值，对本科室病组的盈亏表现出过分的关注，担心按DRG付费实施后科室奖金受到影响；主动要求升高本科室收治较多的轻症病组的权重，对病组中的复杂疾病表现出抵制情绪。”许多医院依然把DRG病组支付标准与科室绩效挂钩，这种做法是错误的。

　　医疗机构要明确DRG支付均费是整个病组的均费，最终的结算医保与医疗机构之间的结算，不应简单粗暴地将病组支付标准与医生的绩效挂钩，需要改变“收减支”的思路，根据医保支付的导向，通过对DRG核心指标的测算，如：低风险死亡率、CMI值、时间消耗指数、资源消耗指数等指标，结合RBRVS对医生的绩效进行精细化考评，实现二次分配公平与正义。

　　文章汇编自：

　　《提高主诊正确率始于培训》余向东

　　《DRGs-PPS驱动的医院管理变革》董四平

　　作者：Sirus

　　来源：医有数