合理用药，始终是一个比较热门的词，因为其涉及用药安全、有效、经济。

　　最近，合理用药更是因为国家卫生健康委办公厅关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知（国卫办医函〔2019〕903号，以下简称《通知》）的出台更加热。

　　在国家卫健委官网百度“合理用药”可以搜到相关结果约6352个。

　　仔细学习《通知》，“考核周期”进入笔者视野，而且规定为“3年”令人费解。令人不解的是，如果一个考核周期是3年，能不能起到“提高医疗机构药事管理水平”的目的呢？

　　临床用药不合理的表现

　　临床上，不合理用药非常普遍，不但危害患者安全，而且加重群众负担，影响临床疗效。有人将临床不合理用药的情况概括为九种：

　　（一）用药不对症。辨析病证不准，用药指征不明，选用药物不当；或者开错、配错、发错、服错药物。

　　（二）用药不足。剂量偏低，达不到有效治疗剂量；疗程太短，不足以彻底治愈疾病。

　　（三）超量用药。主要为四种情况：剂量过大；疗程过长；轻症用重药；无病用药，长期使用以保健为目的的药品以及不必要的预防用药。

　　（四）合并用药。也称联合用药，同时或相继使用两种或两种以上的药物，治疗一种或多种同时存在的疾病，包括：无必要地合并使用多种药物；不适当地联合用药，导致不良的药物相互作用。

　　（五）重复用药。包括同种药重复和同类药重复。同种药重复：如5-单硝酸异山梨酷（欣康）片+硝酸异山梨酷（消心痛）片，欣康片即长效消心痛片，实为加大药物剂量，易引起药物中毒。同类药品重复：如同属内酞胺类的青霉素与头孢拉定联合应用，由于两者同属细菌的繁殖期杀菌剂同时应用的话，青霉素注射液与把繁殖期的细菌杀灭，细菌已处于静止状态，再用头孢拉定胶囊既得不到治疗效果，增加了毒性，又造成了药品的浪费。

　　（六）高起点用药。对轻型患者或初治患者直接使用第二线药物，甚至价格昂贵新研上市的第三线药物，以使用辅助性药物和高档药品为主要表现。

　　（七）违反用药禁忌。有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌。

　　（八）使用毒副作用过大的药物。无必要地承受较大的治疗风险，容易发生药物不良反应或药源性疾病。

　　（九）用药方案不合理。未在适当的时间、间隔，经适当的途径给药或药物使用方法不当。有人并不明白饭前、饭后和空腹服药的含义。空腹，是指8个小时以上没有进食的状态，第二天早饭前就属于空腹；饭前，是指进食前10-30分钟；饭后，是指进食后15-30分钟。

　　合理用药考核的缘起

　　正是基于此，国家对合理用药一直很重视。

　　2018年11月26日，国家卫生健康委 国家中医药管理局印发了关于加快药学服务高质量发展的意见（国卫医发〔2018〕45号），意见指出，药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。

　　2019年6月4日，国务院办公厅印发了深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知（国办发〔2019〕28号），通知提出要研究制定15个文件，其中就包括“制定医疗机构用药管理办法”并明确由国家卫生健康委负责，2019年9月底前完成。

　　如今3个月过去了，我们还没有看见这个管理办法，不知道今天这个“做好医疗机构合理用药考核工作的通知”是否就等同于那个管理办法。但令人不解的考核周期确定为3年。

　　什么是考核周期？

　　为了搞清楚什么是考核周期以防误读，笔者专门百度一下。按照百度的说法，考核周期也可以叫做考核期限，是指多长时间进行一次绩效考核。一般，考核周期过短，会增加管理成本；考核周期过长，又会降低绩效考核的准确性，不利于绩效的改进，从而影响绩效管理的效果。

　　因此，考核就应当确定出恰当的绩效考核周期。通常，考核周期有月考、季考、半年考、年考。

　　《通知》确定合理用药考核重点

　　《通知》指出，合理用药是医疗机构药事管理的目标，是提高医疗质量、保障医疗安全的必然要求。实施医疗机构合理用药考核，其目的是提高医疗机构药事管理水平。

　　《通知》规定，取得《医疗机构执业许可证》且使用药物的医疗机构均应当接受考核，考核内容由省级卫生健康行政部门根据辖区内医疗机构实际，予以明确并设立相应考核指标。《通知》同时指出，合理用药考核的重点内容应当至少包括：1.麻醉药品和精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、含兴奋剂药品等特殊管理药品的使用和管理情况；2.抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用和管理情况；3.公立医疗机构国家基本药物配备使用情况；4.公立医疗机构国家组织药品集中采购中选品种配备使用情况；5.医保定点医疗机构国家医保谈判准入药品配备使用情况。

　　从这五点看，并不能完全算作是临床意义上的合理用药，因为这些要求并不是临床角度试点不合理用药范畴。第一点对于毒麻精放等特殊药品和第二点“抗肿瘤药物”的使用，实际上并不是不合理使用的重灾区；第三、四、五点和第二点中“重点监控药物的使用”重点是政策落实问题，也不能算作不合理用药重灾区，独有第二点抗菌药物的使用应该是不合理用药的重点。

　　3年考核周期

　　《通知》规定，省级卫生健康行政部门是合理用药考核的责任主体，既要负责制订合理用药考核工作实施方案，并要组织或者委托第三方对辖区内医疗机构进行考核。

　　明确考核周期为3年。纳入考核的二级以上医院（包括妇幼保健院及专科疾病防治机构）的考核周期为3年；纳入考核的其他基层医疗卫生机构的考核周期由省级卫生健康行政部门确定，最长不超过3年。

　　考核结果分为优秀、良好、合格和不合格。合理用药管理存在重大安全隐患，或者由于用药错误导致药品不良事件的，其考核结果应当为不合格。

　　《通知》要求省级卫生健康行政部门要做好合理用药考核管理规划，逐步提高辖区内各级各类医疗机构合理用药考核覆盖率。到2021年，基层医疗卫生机构、二级医疗机构和三级医疗机构考核覆盖率分别达到10%、30%和100%；到2022年，基层医疗卫生机构和二级医疗机构考核覆盖率分别达到20%和50%；到2023年，实现二级医疗机构考核全覆盖，基层医疗卫生机构考核覆盖率达到50%以上并逐年提高。

　　最纠结是问题是以3年为考核周期是不是有点儿长，对于医疗机构存在的不合理用药问题很难做到及时发现及时反馈及时改进，而且这种事后评价的考核模式本来就有很大缺点，如今还要等3年，对于医疗机构又能不能真正起到提高医疗质量、保障医疗安全，提高医务人员合理用药水平和医疗机构药事管理水平的目的？我怀疑。

　　作者/徐毓才

　　来源：老徐评医