随着医保支付改革的深入推进，DRG/DIP(按疾病诊断相关分组/按病种分值)支付方式逐渐成为主流。这一改革模式将传统的“按项目付费”转变为“按病组预付费”，促使医院在医保定额内完成诊疗服务。在这种背景下，医院的成本控制成为关键，而病案质控则成为实现成本控制的重要抓手。

　　一、医保支付改革对医院成本控制的挑战

　　医保支付改革对医院的成本管理提出了更高的要求。传统模式下，医院的成本核算主要以科室和项目为单位，而在DRG/DIP模式下，成本核算需要精确到病种(组)。

　　这种转变要求医院从“创收驱动”转向“成本管控驱动”，因为超支部分需自行承担，结余则成为利润空间。此外，支付改革还暴露了过度医疗、编码错误等历史问题，进一步增加了成本控制的难度。

　　二、病历质控的重要性

　　病历质控在医保支付改革背景下具有至关重要的作用。病案首页的规范填写与质量控制是DRG/DIP付费改革的核心，因为医保结算清单的数据主要来源于病案首页病历质控不仅能够确保病案首页的完整性和准确性，还能防止错编、漏编、高编高套等问题，从而直接影响医保支付的合理性和医院的经济效益。

　　三、病历质控在成本控制中的作用机制

　　规范诊断与编码管理病历质控要求医院规范诊断和手术操作目录，确保病案首页的主诊断、主手术操作编码的准确性。例如，急性心肌梗死不伴有并发症的权重为0.8，而伴有严重并发症的权重为1.61，编码错误会导致医保支付偏差。通过病历质控，医院能够精准匹配病种与医保支付标准，避免因编码错误导致的经济损失。

　　全过程病历质量控制病历质控贯穿患者诊疗的全过程，包括运行病历和终末病历的质控运行病历质控要求病程记录、手术记录等在规定时间内完成，否则无法进行下一步操作终末病历质控则通过抽查、科室交叉检查等方式，确保病历的完整性和内涵质量这种全过程管理不仅提高了病历质量，还能通过规范医疗行为减少不必要的诊疗项目，降低医疗成本。

　　信息化赋能病历质控，信息化系统是病历质控的重要支撑。医院通过建设DRG/DIP管理系统，实现病案首页质控、成本模拟测算、医保结算比对等功能。例如，病案质控系统可以实时监测病历质量，防止违规行为。这种信息化手段不仅提高了质控效率，还能为医院管理层提供数据支持，助力成本控制多部门协作与成本管控病历质控需要医院多部门协作，包括医务、医保、病案、质控等部门。

　　医务部门负责推进医疗质量与行为管理，医保部门负责政策培训与数据交互，病案部门负责编码与结算清单填写，质控部门负责病历质量监督通过这种协同机制，医院能够从多维度控制成本，提高医疗服务效率。

　　四、病历质控的实践案例与成效

　　西安医学院第二附属医院该医院通过全面梳理病案管理流程，规范病案归档时限，健全病案管理体系，并推行每日准终末病历质控。同时，医院依托编码三级质控体系，建立专科编码员与临床质控员的双向协作机制，确保病案首页全量质控。

　　这些举措不仅提高了病案数据质量，还为医院适应DRG支付改革提供了坚实基础。武汉协和医院通过“控成本、增效益、强支撑”的管理思路，将成本管控细化至医疗组层面。

　　医院通过病种成本管控，结合薪酬制度改革和绩效激励机制，促使医务人员熟悉病种支付标准，规范诊疗行为。这种精细化管理不仅降低了医院的药耗占比，还提高了病种盈余率。

　　五、病历质控的未来发展方向

　　智能化与预测性质控随着人工智能技术的发展，病历质控将向智能化、预测性方向演进医院可以通过大数据分析和机器学习算法，提前预测病历质量问题，实现精准质控。

　　业财融合与绩效激励病历质控需要与医院的财务管理深度融合，通过绩效激励机制，将病历质量与科室、医务人员的经济利益挂钩。

　　例如，滨州医学院附属医院通过“成本收入比”考核指标，将单病种成本与DRG支付标准对比，并将结余部分的20%用于绩效奖励。

　　这种模式不仅提高了医务人员的积极性，还实现了医疗质量与成本效率的同步优化。

　　医保支付改革对医院的成本控制提出了新的挑战，而病历质控则成为应对这一挑战的关键抓手。通过规范诊断与编码管理、全过程病历质量控制、信息化赋能以及多部门协作，医院能够有效降低医疗成本，提高医疗服务效率。未来，随着智能化技术的应用和业财融合的深化，病历质控将在医院成本控制中发挥更加重要的作用，助力医院实现高质量发展。

　　来源：DRG集思汇、金豆数据