在基本医疗和基本医疗保险保基本的形势越来越明朗的情况下，聚焦于被挤出公立医院的进口原研药、创新药和高端器械、高端医疗服务的真实需求会是民营医疗机构和商保一个好的结合点吗？

　　答案也许是肯定的。就在近日国家医保局发布会上明确提出：支持商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用。

　　发布会上也进一步明确了基本医保“保基本”的定位。医药管理司在介绍丙类目录时讲到：药品范围上，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。医保局规财法规司谈到下一步工作时也明确，医保基金运行管理将继续坚持尽力而为、量力而行的原则，守好管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　在基本医保“保基本”这一前提下，医保严监管是长期必然趋势。对于现实中的医疗机构想要生存发展需要新的增长点，商业健康险的万亿蓝海成为了越来越多医疗机构新的角力场。多元化支付趋势下医疗机构想发展，商业健康险地位正在变得越来越重要。

　　根据银保监发布的数据，截至2024年11月我国商业健康险的保费收入已经达到9220亿元，根据商业健康险去年平均增速，到2024年12月底，商业健康险市场完全有望突破万亿元市场规模。虽然1万亿与原中国银保监会等13部门发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提到的，力争到2025年商业健康保险市场规模将超过2万亿元相去甚远。但是根据根据近日国家医保局新闻发布会上的数据，2024年全国基本医保基金总收入也才3.48万亿元。相比之下，商业健康险占全国医疗保险总收入的比例已经超20%。这一比例甚至已经超过了英国、德国、日本等以国家基本医保覆盖为主的国家中商业健康险市场比例。但为什么营收占比如此之高，但现实中大多数医疗机构确没有感觉到商保带来的增长？

　　实际上商业健康险分为重疾险、百万医疗、惠民保等多个险种，而增长较多的主要是惠民保和第三方接入的百万医疗险。

　　惠民保类商业健康险快速增长

　　但与基层民营机构距离尚远

　　目前国内的商业健康险主要还是以嫁接在基本医疗保险之上的商业健康险。而惠民保作为补充型的商业健康险重要组成部分，由于惠民保的低门槛、低价格和高保障的特点，近年来在各地政府的深度介入推广下取得了快速发展。同时近年来，各地政府允许使用医保个账资金为自己及直系亲属缴纳惠民保保费，这些都推动了惠民保市场的进一步繁荣。

　　惠民保本质上是基本医疗保险的一种有益补充，但其与通俗意义上的商业健康险不同之处在于主要是指由不同地方的地方相关部门指导或主导与商业保险公司合作、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品。惠民保最先于2015年在深圳首创，2020年开始在全国多地呈现爆发式增长，如今其已走入了稳定发展期，据统计，2023年全国各地共推出193款惠民保产品（同一惠民保产品的不同待遇版本视为一款），覆盖全国30个省份，2023年共计有1.68亿人参保，相较2020年的4000万人，已经在3年内增长4倍。

　　在全国各省份推出的193款惠民保产品中，176款属于政府、地方医疗保障局牵头指导或主导，金融监督管理局和财政局等也是重要的参与单位。在政府背书支持下的，有些地区的惠民保覆盖率达到90%以上，形成了在基本医保、大病保险之外的第三层保障，得到政府、保险公司、消费者三方的支持和追捧。目前国内惠民保参保率最高的城市为浙江省推出的“浙丽保”，参保率超过90%。而推出最多惠民保品类的是广东省，一个省推出了28个险种。

　　惠民保作为一种普惠性质的补充医疗保险，平均赔付率也极高达到82.07%，11个地方的惠民保甚至超过了100%。其中宜春惠民保赔付率最高，达到188.76%。

　　惠民保虽然在不断的迭代升级，保障程度在不断地加强。但另一方面，目前的惠民保普遍还是以住院保障为主，对接的保障机构也以区域内的等级医院为主。在193款产品当中，虽然对基本医保目录外的自费治疗费用进行保障的产品达到了87.56%左右。但医保目录外用药在DRG政策控费趋势下，显得比较鸡肋。目前对门诊特殊病提供保障的惠民保占产品总数的比例约50.78%，但对门诊慢性病提供保障的产品则相对较少，约为25.91%。

　　未来惠民保作为基本医保的一种补充型普惠性质的医疗保险，将得到政府更多支持，但同时考虑到其商业属性和可持续性，惠民保可能会分化形成分人群的普惠型保险，同时通过扩大覆盖地域来增强其产品设计的可行性。虽然目前看来，惠民保这类的商业健康险距离诊所、基层民营医疗机构还比较远，但未来进一步下沉也不是不可能，但这首先需要基层诊所和民营医疗机构先覆盖基本医保才有可能进一步参与其中。

　　TPA的深度介入助力商业健康险走向年轻群体

　　部分险种保门诊、但限社康和公立机构

　　根据有关媒体的数据，近年来TPA渠道的健康险近年来增速迅猛，去年10月新单取得了近30%水平的增速，堪称是“商业健康险之光”。

　　伴随着科技的发展，第三方创新科技公司深度介入保险领域，大数据、区块链、人工智能等技术向保险业的方方面面辐射，广泛运用于产品创新、保险营销和保险机构内部管理等方面，并取得了一些成果。在渠道方面，有第三方线上销售平台聚合保险产品，提供比价服务，例如：蚂蚁保、微保、水滴等，通过结合自身的巨大流量池，大数据客户画像，精准推荐产品，降低保险销售成本；在理赔环节，线上理赔使自主理赔、快赔服务逐渐普遍，产业链条的效率得以提升。

　　曾经蚂蚁推出过一款“相互保”产品，自2018年项目启动，到2022年因违规被监管部门叫停并处以巨额罚款。其商业逻辑也十分简单，一人得病全员分摊，推出后迅速起量，最高达到1亿用户，且购买群体主要是年轻人为自己三四线的父母购买，最高30万的疾病保障，每年不到100块钱，这是对任何商保公司来说，都不可思议的价格。虽然这样的第三方公司进入健康险补充市场因违规折戟沉沙，但也迅速催生了“惠民保”的诞生，得以让更多人享受到廉价的补充医疗保险。同时也让更多年轻群体关注到健康险市场。

　　部分高端民营医疗机构也瞄准了TPA市场。其中和睦家背后的新风天域，就孵化了柏盛健康，和各大保司合作开发产品，服务网络覆盖全国近3000家医疗机构，保费规模上亿元。

　　当然目前第三方公司推出的医疗保险主要还是以百万医疗险为主，这也是近几年快速增长的主要险种。在头部第三方公司深度介入下，为了吸引更多的客户参保，TPA联合保险公司推出了可用于门诊报销的商业保险，虽然报销额度不大，但是从住院报销走向门诊看病也能报销，这也让更多的潜在购买群体感受到了补充医保险带来的实打实保障，从而吸引到更多用户购买。

　　然而TPA深度介入的医疗保险目前更多报销的是二级以上住院，门诊报销也限制社康门诊或者公立医院门诊，且报销额度限额等因素影响，与基层医疗机构还有一定的距离。

　　商保和民营机构究竟能不能谈个深度恋爱？

　　在目前集采控费的趋势下，医保目录中原研药创新药的比例越来越低，基本医保保基本将是长期的趋势。但对于中、高收入群体来说又存在对原研药、创新药的真实需求，他们不满足于基本的医疗服务需求，而是追求“更高质量、更好体验的医疗服务”并愿意为此付费。这部分人群或许是商业健康险公司能够与民营医疗机构很好的结合点，有缘分，那这场恋爱能否火热？

　　经济基础层面，以往能够提供医保外用药的险种还聚集在高端医疗险，这部分险资目前平均价格每年均价大多在万元以上。但近来，越来越多的险企开始发力中端医疗保险。在医保外用药这一真实需求推动下，中端医疗险正成为近期市场上新的“宠儿”，不仅有多款产品上新，包括平安、人保、太保等多家头部机构纷纷推出新品，而且市场的反应也很好。有券商预测未来中端医疗保险的规模在千亿元。千亿元的市场规模定将吸引优质民营医疗机构参与。

　　从机构端属性看，这场恋爱不得不谈。公立医院受限于公益性和保基本的属性，DRG政策下使用原研药、高值耗材的限制将越来越多。于是各类商业医疗保险都越来越重视民营医疗机构，其不再只考虑医院性质，而是更看重客户的体验，在目前公立医院普通门诊拿不到原研药的需求倒逼下，部分保险公司也将其健康险的定点医疗机构不断进行升级换代，从传统的仅限于公立二级以上医院扩展到了部分民营医院。我们可以观察到在保险行业内，平安和泰康较早在优质民营医疗机构布局，两家险企与民营医院开展了丰富多样的合作，包括高端医疗险直付、普通医疗险住院直赔、设立保险公司客户专属诊室、定制健康管理产品、把医院作为客户体验场所、制定合作民营医院目录等，抢占优质民营医疗资源，为客户提供更多元化的医疗服务，助力健康险业务发展。

　　目前真正能够接入商业医保的民营医疗机构主要还集中在靠严肃医疗起家的头部民营医疗机构和中外合资性质的高端医疗机构，像头部的三博、冬雷脑科亚心等现均是险企的重点关注对象。但是未来从客户便利和更好地体验角度出发会有更多的民营机构成为险企考虑接入的对象。

　　多层次推动下，这场恋爱，可能不得不谈。在中高收入群体对医保外原研药、高值医疗器械耗材的真实驱动和基本医保、基本医疗保基本这一关键节点下，民营医疗机构与商业健康险有望深度结合，走入“蜜月期”。但市场也有隐忧，中产收入的不稳定性也影响着未来中高端医疗险的市场规模，另一方面毕竟千亿市场规模与近5万亿的总市场规模相比，有点有限，且很多民营机构也接入基本医保，要受到医保限制，这种情况下有些药可能民营机构也开不出来。虽然困难重重，但是我们相信基本医保保基本的前提下，商保未来将解决中高端需求，这将成为一个显著的趋势，1月17日召开的医保局新闻发布会也明确将研究制定丙类目录，有利于发挥医保部门政策优势、专家优势和管理服务经验，为商业健康保险确定药品保障范围提供公共服务，支持商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用；有利于满足患者多层次医疗保障需求，提高医疗保障水平，减轻疾病治疗经济负担。去年国家医保局也推动商业健康险与基本医疗保险有效衔接，并开放共享数据，这对于商业健康险的发展都是利好。

　　参考文献：

　　《国家医保局召开“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会》，国家医保局

　　《惠民保发展模式研究报告（2024）》，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心

　　《友邦、平安健康险抢占千亿级新赛道，医保DRG/DIP改革催生中端医疗险热潮汹涌》，慧保天下

　　《平安、泰康在民营医疗市场的布局与保医合作》，钟鹏2020

　　《瞄准健康险的万亿蓝海！究竟如何快速，抢占全球市场？》，怡安医疗

　　来源：诊锁界