提示：随着2025年DRG/DIP医保支付方式全覆盖，2027年医共体全覆盖，三明医改经验5年全覆盖，如何实现“DRG/DIP”支付方式与医共体医保预算打包有效结合，直接影响到医改的效率和效果，影响到医院和医保高质量可持续发展。

　　随着2025年DRG/DIP医保支付方式全覆盖，2027年医共体全覆盖，三明医改经验5年全覆盖，医共体医保预算如何打包成为关注的焦点，医保部门、卫健部门和医共体成员机构各有各的理由，医保部门强调的是以DRG/DIP为主导的“打包”付费，医共体期望的是人头“打包”，医保预算打包支付不仅影响到强基层推进分级诊疗体系建设，而且还会影响到医改成效，进而影响到医院和医保高质量可持续发展，探讨符合我国国情的医共体预算打包之道。

　　1、DRG/DIP预算“打包”付费优缺点分析

　　国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号，以下简称《通知》）要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。强调，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。

　　DRG/DIP支付方式改革，基于区域医保总额预算作为基础，按照区域（市级为主、期望统筹省级或更高的层次）建立住院医保基金池，按照DRG/DIP规则利用市场竞争机制，让各家医疗机构充分发挥各自竞争力，在区域医保基金池中“抢饭吃”。

　　DRG/DIP支付方式与按照项目后付费相比最大的好处，是通过病种/组打包预算，较好的控制了次均医疗费用增幅，倒逼医院从粗放式发展模式，加强成本控制，提高医疗服务能力提高竞争力，走内涵式发展之路。通过DRG/DIP区域总额预算管理，通过对病种/病种权重/分值调整以及费率/分值调整，通过引入市场竞争机制，实现了“战略性购买”性价比的最优化，确保医保基金风险可控“不穿底”。

　　DRG/DIP支付方式与按照项目后付费相比主要的缺陷，因各家医院的医疗服务范围和医疗服务能力不同,DRG/DIP付费结果会导致“强者越强、弱者越弱”，虹吸效应更加明显，优秀的医生和患者被虹吸到大医院或牵头医院，竞争优势明显的医院发展越来越好，竞争力缺乏的医院发展越来越弱，造成基层医疗机构就医患者向上流向，导致就医的便捷性越来越差，大医院或牵头医院由于在DRG/DIP中的机构系数优势，获得了更多的医保支付超额收益，结果是医保基金多支付。

　　医保基金一般是市级统筹，城乡居民医保政府补贴部分，按照目前的财政管理体系，由中央、省、县政府财政按照比例承担，居民个人缴纳一部分。DRG/DIP支付下把各区县的住院医保基金统筹市级医保部门需要扣除“外转、直报、风险金”后作为形成“DRG/DIP市级基金池”，县区医保基金预算外转直报比例越高，占用的医保基金就越多，留给当地DRG/DIP基金就会减少，在有限的区域住院医保基金预算内，各县区都担心本县区“医保基金”外流严重，不能发展医疗卫生事业，不能更好的为老百姓健康医疗服务，就会出现“抢分值”现象，结果导致县区内DRG/DIP费率和点值“缩水贬值”速度更快，催生了较高的“住院率”，没有较高的住院患者医院就没有医保收入。

　　2、DRG/DIP付费与医共体医保预算打包中“各方利益”诉求

　　DRG/DIP支付方式205年全覆盖，如何与医共体2027年全覆盖实现“协同治理和发展”，才能更好的提高医保基金使用效率，才能更好的支持强基层推进分级诊疗体系建设？

　　国家十部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号，以下简称《指导意见》）指出，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖，管理体制运行机制进一步巩固，县域防病治病和健康管理能力明显提升，县乡村三级协同支持关系进一步夯实，乡村两级服务水平明显加强，医保基金县域使用效能不断提高，群众获得感进一步增强。明确提出，完善医保支付政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。稳步推进县级医院实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费。对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付。落实县域医共体医保基金使用内部监督管理责任。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额预算上适当倾斜。

　　对于医共体医保预算打包，从医保部门的《通知》强调的是，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。从卫健部门《指导意见》强调的是，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，稳步推进县级医院实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费。从中明显可以看出，医保主管部门与卫健主管部门对医共体医保预算打包“认识”还不统一。医保主管部门更加倾斜“大数法则”，统筹层级越高越好，医保部门实现可调控的余地越大，现实情况是“群商共智”逆向选择越强，主要存在以上几种情况。

　　第一，县区政府部门。当地财政为当地城乡居民的财政补贴，被市级医保统筹，被上级医院虹吸，不能较好的发展当地的医疗卫生事业，为当地老百姓健康保健护航。您要是县区政府部门的主要领导会怎么考虑？

　　第二，县区卫健主管部门。作为县区卫生健康主管部门，强基层建立分级诊疗体系，为当地老百姓提供优质便捷的医疗服务是应用职责。虽然有公共卫生经费支持，属于预防健康范畴，预防健康做的越好群众少生病，医保基金使用率就越少，医院医保基金收入下降，医院医疗服务能力就越难提高，医务人员的待遇就很难提高，就越难留住优秀的医务人员。加之地方政府的考虑，您要是卫健主管部门的领导会怎么想？这就是为何有些县区地方政府考核卫健主管部门，患者外传率，医保基金县区使用率。

　　第三，医疗机构。作为医疗机构来说，作为一个公益性的经济实体，如何获得较好的医保基金支付，是医务人员首先要考虑的，DRG/DIP支付下“冲量”才是获得医保基金较好的支付的基础。您要是医疗机构负责人，DRG/DIP支付下，您医院的医疗服务能力提升还是冲量医保基金支付率提高的快？

　　第四，患者。作为城乡居民来说，门诊看病不能报销，或者报销的很少，在DRG/DIP下住院报销，并且个人自付率较低。稍微有经济条件的，医保部门为了提高医保满意度，不需要转诊就可以外出就医报销，您要是患者会如何考虑？

　　第五，药械供应商。医院治疗看病，离不开药品、耗材和医疗设备，DRG/DIP付费包干一定的条件下，医院控成本的意识明显提高，加之集采和反腐力度加大，药械供应商的利润大大被压缩。您要是药械供应商如何顺应DRG/DIP？

　　第六，医保主管部门。医保主管部门虽然集“医疗服务项目定价权、药品耗材集采权、DRG/DIP支付权、医保基金严监管权”等于一身，面对“齐商共智”的“逆向选择”局面，过分依赖DRG/DIP支付下大数据能否应对？随着经济下行城乡居民医保基金筹集难度加大，DRG/DIP贬值过快医院能否承受，结果可以想象，随着人口老龄化加速，住院率更加趋高的现实，如果不与预防健康管理相结合，让人们少生病，通过医保基金支持医共体建设，强基层推动分级诊疗体系，“大数法则”小数管理，才是医保基金可持续发展之路。

　　3、医共体下的医保基金如何打包付费探索？

　　通过对DRG/DIP医保预算打包及可能出现的逆向选择分析，笔者结合医共体运营管理咨询和医院运营管理咨询的实践经验，谈谈个人的看法，如何对医共体医保预算打包，采取什么方式，有利于医保基金利用效率的提升，有利于强基层，有利于促进医疗卫生事业发展。

　　第一，医保部门分级提取城乡医保统筹调节基金。市级医保部门提取县级城乡医保统筹调节基金10%，省级医保部门提取市级城乡医保统筹调节基金10%，国家医保部门提取省级医保统筹调节基金10%。

　　第二，对医共体按照总额打包。对于县域医共体不建议使用DRG/DIP付费，如果DRG/DIP速度过快，医院没有可挖潜的空间，医院亏本看病可持续性有几何？因此，实行县区医共体实行总额打包（扣除市级城乡统筹调节基金，留足风险准备基金），可以充分发挥医共体的主管能动性和积极性，可以较好的降低外转率，提高医保基金的使用效率。本来在县区内可以治疗的疾病，假如在县区内支付2万元就可以解决，外转到大医院费用可能高达数倍，患者还要承担交通、食宿等费用，患者承担医疗自付费用和就医阴性成本费用大大增加，还有增加了情感成本的精力成本。医保主管部门在医共体预算打包的前提下，对外转、直报患者费用从医保基金预算中扣除，剩余经费作为医共体医保支付。

　　第三，医共体内部小数管理。对县区医保基金打包，牵头医院需要按照各社区服务人口进行医保预算分解到各基层医疗服务机构，建立医共体内部乡村医生-基层医疗服务机构-牵头医院-外转会诊制度，对乡村医生的考核侧重公卫服务与医疗服务一体化的健康管理，这是让人们少生病的关键，基层医疗机构强化基本医疗服务能力建设，没有较好的医疗服务能力，也做不实和做不好公共卫生，也不能留住好医生，更留不住患者，区域总额预算机制下，统筹层次越高放大了“马太效应”，导致强者越强弱者越弱，大树下面“不纳凉”一家独大局面，因此，通过大数据法则下的乡村与基层医疗机构的小数管理，医保基金支付向基层倾斜，才是分级诊疗体系的经济基石，没有医保基金支付政策的支持，分级诊疗就会成为“空中楼阁”。

　　第四，与卫健主管部门协同发展与治理。与公共卫生经费整合，按照各乡镇社区人口预算打包预算给基层医疗机构，基层医疗机构按照乡村人口打包预算给乡村医生，推动健康管理与防病治病和公卫服务有效结合。引导医疗机构从看病收入驱动，转型到防治结合的健康管理少生病获得发展收入源，实现健康中国梦。卫健主管部门整合县区医疗资源，加强区域卫生规划补短板，强化区域医疗服务提升。医保部门按照DRG/DIP2.0评价，参考使用卫健主管部门的DRG评价数据，通过基金使用效率考核评价，决定医保预算支付。

　　第五，医共体要强化控费降本提质增效。医保基金打包付费，目的是提高医保基金利用效率，发挥强基层推动分级诊疗体系建设的驱动力。医保部门依然要通过DRG/DIP付费评估考核，分级医保报销制度设计，倒逼医共体内部成员单位强化控费降本，降低医疗费用负担，提高医疗服务能力。

　　医改是世界性难题，面对我国人口众多及人口老龄化加速的现实，医保基金的有限性决定，单靠医保一家难以应对“齐商共治”应对医保的困局，只有充分调动各方参与医保改革与支付医保改革的积极性，才是医改“可持续高质量发展的光明之道”。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究