提示：DRG/DIP三年行动计划即将全面铺开，强基层强化分级诊疗体系建设成为医改重要举措，强基层行政计划导向机制DRG/DIP付费市场机制，如何才能兼容。

　　随着三明医改经验5年全覆盖，强基层推进分级诊疗体系建设成为医改重强音，医保DRG/DIP支付方式25年全覆盖，强基层行政计划导向机制和DRG/DIP付费市场机制，明显出现了不相容。

　　1、强基层推进分级诊疗体系建设的行政计划导向机制

　　中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》指出，加快构建紧密型县域医共体。推进紧密型县域医共体建设，在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、收入分配、职称评聘等方面赋予其更多自主权，推动实行人财物统一集中管理。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。

　　中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》强调，全面开展公立医院绩效考核，完善以公益性为导向、以健康产出和服务质量为主的绩效考核体系，增加分级诊疗相关指标的权重，按照管理层级和机构类型分级分类实施考核评价。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。

　　国家卫生健康委等10部门《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）提出，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。

　　党的二十届三中全会作出了“推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务”的重大部署。

　　《旗帜》杂志2024年第10期国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮，《以基层为重点加快建设分级诊疗体系 为群众提供就近就便系统连续的卫生健康服务》文章。

　　国家卫健委等4部门共同下发《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系的通知》（国卫办基层发〔2024〕22号）明确，医保基金县域内支出占比（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比两个指标作为监测评价指标。

　　国家卫健委《关于改革完善基层药品联动管理机制 扩大基层药品种类的意见》（国卫药政发〔2024〕38号）强调，强化基层药品支付保障和质量安全，引导参保群众基层就医、就近就医，支持分级诊疗体系建立。

　　国家卫健委《关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认的指导意见》(国卫医政发〔2024〕37号)明确，加快落实国家层面统一的医学影像、超声等检查检验医疗服务价格项目立项指南，将检查检验结果数据传输及储存相关内容纳入检查、检验价格项目的价格构成、服务产出中。

　　国家卫健委《关于加强首诊和转诊服务 提升医疗服务连续性的通知》（国卫办医政发〔2024〕21号）提出，到2030年，分级诊疗体系发挥有效作用，为患者提供系统连续、公平可及的医疗服务，形成规范有序的就医格局。

　　由此可见，强基层推进分级诊疗体系建设，成为医改重强音。行政计划导向非常明显，医疗行业的“马太效应”使然，强基层肯定不行，必须行政计划的宏观调控，才有可能构建分级诊疗体系。

　　2、DRG/DIP支付方式改革的市场机制

　　与强基层行政计划调控不同的是，DRG/DIP支付方式改革的市场机制，国家医保局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

　　DRG/DIP支付方式改革，打破了按照机构预算管理模式，按照区域总额预算管理，主要通过发挥市场机制作用，鼓励区域内医疗机构在“基金池”中“抢饭吃”，激励医院提高竞争力。市场机制作用放大了“马太效应”，推动了大医院的虹吸效应，基层医疗机构由于医疗服务能力不足及多方面的问题，与“大哥哥大姐姐”同台竞技，导致在竞争中处于弱势地位，医保基金使用率逐步处于下降，医疗业务甚至萎缩，难以接得住“强基层”的重任。

　　DRG/DIP支付方式改革的市场机制，导致的“马太效应”扩大，基层医疗服务能力的现实，医保放开转诊流程患者自由选择就医，导致大量的医保患者流向服务能力强的医院，大医院大小病“通吃”，导致大医院“跑马圈地”进一步扩张，更加虹吸基层患者就医流向，结果导致大医院“门庭若市”，由于基层医疗机构用药限制、诊疗范围限制等，导致基层医疗机构“缺医少药”。

　　DRG/DIP支付方式，造成了“齐商共智”应对医保，导致了住院率的快速提高，主要由于DRG/DIP对病组设置的收入的“天花板”，面对人口老龄化加速，就医需求增加，对于慢性病反复住院，本来可以到基层医疗机构治疗，反而占用的高级别医院的卫生资源。与强基层分级诊疗体系建设相悖。

　　3、DRG/DIP付费与强基层如何才能兼容？

　　医改进入了新时代，面临医保参保筹集难度的加大，面对人口老龄化加速及医疗需求大幅增长的现实，医保DRG/DIP控制病种（组）费用的方式是否适应新时代，需要交流和探讨。

　　探讨一，医保基金总额预算制度下的点值贬值能付可持续。医保部门有防止医保穿底的法宝，就是区域医保基金总额预算管理，在总额预算锁定的前提下，通过DRG/DIP点值调整，确保了医保基金安全的风险可控。如果编制速度过快，医院没有可挖潜的空间，医院亏本看病可持续性有几何？

　　探讨二，区域总额预算抢蛋糕“马太效应”如何强基层。区域总额预算机制下，激励医院相互竞争，谁“人高马大”谁“抢得多”，放大了“马太效应”，导致强者越强弱者越弱，大树下面“不纳凉”一家独大局面，强基层没有医保基金的支持成为“空中楼阁”。

　　探讨三，大数法则小数管理。现在医保逐步推行市级省级统筹，统筹层级越高，导致博弈成本越大，地方政府财政投资居民医保经费补贴，导致大量的医保经费外流，用自己地方财政经费不能助力当地医疗卫生事业发展，为其他地方医疗卫生事业发展作“嫁衣”。建议，医保大数据法则下统筹层次越高越好，但是需要小数管理，细化到县区医共体。国家医保局统筹各省5%风险统筹金，各省统筹各市5%风险统筹金，各市统筹县区5%风险统筹金，剩余85%医保基金留给县区统筹，打包给医共体同一管理使用，外转费用越多留给医共体可使用医保经费越少。大数法则下小数管理，才能提高医保基金的使用效率，才能有效的防止“齐商共治”应对医保的困局。

　　探讨四：医保基金与公卫经费融合。整合公共卫生服务经费与医保基金，按照各乡镇社区人口预算打包预算给基层医疗机构，基层医疗机构按照乡村人口打包预算给乡村医生，推动健康管理与防病治病和公卫服务有效结合。引导医疗机构从看病收入驱动，转型到防治结合的健康管理少生病获得发展收入源，实现健康中国梦。

　　总之，目前强基层与医保政策存在不相容，推进强基层建立分级诊疗体系建设，不仅需要卫健主管部门发力，更需要医保部门赋能，只有医疗、医保、医药协同治理和发展，才能有力推动强基层。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究