提示：医改新业态下，医生对绩效关注度大幅提升，绩效分配中的不公现象，“患贫又患不公”，导致绩效激励效应递减，面对利益调整难的困局，医院绩效如何调整才能冲出重围？成为摆在医院面前绕不去的坎。

　　疫情前医院“一路高歌”，绩效犹如“芝麻开花节节高”，经过三年疫情的影响和冲击，加之医疗行风治理，医疗反腐，医保DRG/DIP支付方式改革以及飞检严监管，特别是高速规模扩张后遗症凸显，医院面对“量价双降”，医疗收入增幅趋缓甚至负增长，医院亏损面和亏损额扩大，医院绩效不涨反降，直接影响到了医生积极性调动。

　　一、目前医院绩效分配不公矛盾更加突出

　　在工资总额管控的条件下，面对政府对医院绩效考核发力，绩效工资总额处于变动态势，而且随着公立医院预算管理的加强，在绩效总额一定的情况下，医院绩效分配出现很大的难题：

　　（A）哪些科室部门应该拿的多？

　　（B）哪些岗位应该拿的多？

　　（C）谁应该拿的少？

　　在绩效工资总额受限的情况下，各部门、科室、员工从原来追求绩效工资高低、多少，转向绩效工资咋分配才合理。

　　（A）为什么我们的工作量比其他多绩效少？

　　（B）为什么我们的风险程度比其他高绩效没有他们高？

　　（C）为什么我们的技术难度比其他强绩效没有他们多？

　　（D）为什么我们的工作时间比其他长绩效没有他们高？

　　(E）为什么我们的收益贡献比其他高绩效比他们少？

　　（F）为什么我的学历、职称比其他高绩效为何少？

　　（G）为什么我的责任大比其他绩效分的少？

　　（H）为什么。。。。。。

　　一系列为什么，患不公正在成为医院绩效分配中突出的矛盾问题，萦绕在医院管理者、科室及员工的脑海，到底绩效预算怎么分才合理？

　　二、目前绩效分配不公的“十大现象”

　　医院绩效工资分配中存在很多不公性现象，直接影响了医务人员工作的积极性，绩效工资分配不公主要表现在十大方面：

　　1、偏重经济性导致的不公

　　由于政府财政投入在公立医院收入总额中所占比例仅为不到10%，医院为了弥补成本支出，绩效工资偏重经济效益，忽视了医院社会效益和公益性的发挥。有些医院实行“按科室收支结余的一定比例提取效益工资”或“RBRVS项目点值”等，引导科室向“创收”看齐，体现出的是多收多得、多做项目多得，不能体现多劳多得，刺激了乱检查、过度治疗等情况，加重了看病贵。

　　2、成本核算的不公

　　大多数医院的绩效工资分配是以全成本核算为依据，根据收支结余来确定绩效工资的量，这种方法看似合理，其实存在许多不公平和不利于体现公益性的因素。主要问题是：医院将房屋、设备折旧和各种管理费等作为固定成本按统一的标准（往往是按会计要求的标准）分摊到各个核算科室，忽略了不同专业、不同科室社会效益和经济效益的不同。有的科室工作量大，收入却不高；有的科室收入高，不一定辛苦。结果可能前者收支结余比后者少，绩效工资总量也少。全成本当中的固定成本是科室自己不可控制的成本，所占成本比例很大，变动成本是科室自己可以控制的，占总成本比例很小；依据不可控成本提取绩效工资造成了较大的不公。特别是当科室要开展新技术、新项目或者引进设备时，由于设备折旧、新增加成本导致科室成本大幅度增加，短时间内收入不一定增加，科室收支结余就会减少，绩效工资也减少，影响科室新项目开展的积极性； 特别是科室成本超过收支平衡点时候，绩效工资提取总量大，绩效工资内部差距拉大。

　　3、医疗项目多少的不公

　　由于科室差异性较大，有的科室医疗收费项目多、有的少，按照提供服务项目多少及点值（RBRVS）计算绩效，也就导致了很大的不公，不能充分体现科室的医疗属性和多维价值体现。

　　4、科室基础不公

　　由于医院许多基础性必不可少的科室，业务量比较小，收费也比较低，按照收支结余提成，很多科室都是负数，自然很难获得合理的绩效工资。 一些新检查设备科室收费定价高，投入大收入高，绩效工资偏高，而基础科室设备金额小，收入偏低，绩效工资偏低。

　　5、平均主义的不公

　　有些医院将绩效工资作为工资附加,过分考虑公平，无论医院效益好坏、工作量多少,绩效工资照拿,不讲医院效益和个人贡献,造成医院人浮于事,效率低下，以牺牲效率为代价，不能形成良好的竞争氛围和态势。科室二次分配，很多采取平均主义，只是将以往分配中医院的“大锅饭”、“平均主义”,变成了科室的“小锅饭”、“平均主义”；对于科室表现优秀的职工带来新的不公。

　　6、一线与二线的不公

　　医院行政及后勤人员，一般采取吃平均的办法，按照一线医务人员的平均绩效工资水平或打折计算，保证了二线人员不管如何，每月都可以获得绩效工资，反而部分一线科室却不能取得绩效工资。对第一生产力严重不公。

　　7、临床科室与医技科室的不公

　　按照收支结余提成，特别是药占比控制，刺激了检查费用上升，医技科室超过收支保本点，绩效工资提取上涨速度很快，而作为决定检查收入的主导医生，绩效工资反而增加较慢，明显低于部分医技科室绩效工资水平，造成很大的不公。

　　8、科室二次分配的不公

　　科室二次分配不合理，科室负责人与员工绩效关系失序，医护关系不合理，很多医院医护没有分开核算，科室绩效工资医护没有拉开档次，医生的绩效工资水平与护理人员一样，导致对医生的不公。有的医院医护分开核算，医护之间的差异较大，造成对护理人员的不公，甚至护理的绩效比医生还高等。

　　9、同工不同酬的不公

　　同工不同酬，只要拥有编制的人员就可以享受绩效。事实上，医院编制外人员成为重要组成部分，由于没有编制，做着和有编制的员工一样的工作，但是绩效工资分配不一样，编外人员受到歧视性的分配对待。

　　10、绩效考核不公平

　　由于医院是特殊的服务行业,其医疗质量、服务质量、病人满意度、贡献大小、部门效益等相关因素很难量化,也没有统一的标准,许多指标的评价需要患者的参与。因而,医院在绩效指标分解上存在着量化困难,往往是指标制定较详细,落实难。医院具有岗位构成复杂、绩效管理面广、指标量化困难等特点。加之医院管理模式一般是按行政职能科室、临床一线科室、辅助检查科室、后勤保障科室划分的,工作性质、收入渠道、效益程度差别较大。如绩效考核指标制定不当,核算方法不妥,将导致绩效工资分配不合理。

　　三、 医生实际收入在下降的现实状况

　　医改新业态下，医疗行风治理，医疗反腐，药品耗材“两票制”及集采，一系列医改新政，严重压缩了医生“社会补偿”空间，导致医生的隐性收入大幅下降。

　　医保DRG/DIP支付方式改革以及飞检严监管，医疗收入增幅遇到了“天花板”瓶颈，导致医生的绩效下降。

　　后疫情时代，面对的是疫情前“一路高歌猛进”高速规模扩张，后遗症凸显，特别是伴随着经济下行医疗消费降级，医院运营成本消化“压力山大”，医疗亏损加大，医院没有经济实力发放更多的绩效，导致医生的实际收入下降。

　　医生原来的社会补偿占比较大，淡化了医生对绩效的关注，随着社会补偿渠道被切断，医生实际收入出现了大幅下降，医生对绩效的关注度也出现了前所未有提高，医生是医院第一生产力，他们绩效性的调动，关乎着医院的生存和可持续发展。

　　四、医院绩效如何调整向医生倾斜激励？

　　针对绩效工资分配中存在的不公平性现象，需要结合医院情况认真研究，努力探索符合医疗行业特点的绩效工资分配制度。结合笔者在长期医院绩效管理实践的探索，认为解决绩效工资分配不公，需要做好以下几方面工作。

　　1、 确定职系

　　梳理确定医院职系情况，可以划分为医生、护理、医技、药剂、医辅、行管、工勤等七大类。

　　2、开展科岗价值评价

　　对梳理确定的科室及岗位进行价值评价，科室价值评价采取定量和定性评价相结合，定量评价主要选择学科建设、专科能力、门诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等数据指标评价，再结合共性指标进行定性评价。

　　3、科岗价值系数核定

　　结合科室价值系数和岗位价值系数确定科岗价值系数，科岗价值系数=科室价值系数×该岗位价值系数/改科室平均岗位价值系数。为全院所有岗位都设置了绩效参考的依据价值系数，岗变、科变，绩效随之变化。

　　4、人员合理型配置分析

　　绩效最大的难点在于人员配置是否合理，需要进行人力资源合理配置分析，誉方医管采取动态定编法分析的实践中，共性的现象医生相对缺编，护理、医技、药剂部门人员相对基本适应医院需求，行政后勤超编是个难题，因为行政后勤人员如果按照人头分配绩效，就会挤占一线人员的绩效份额。

　　5、人员资历系数测算

　　按照职务、个人学历、职称、职龄、工龄、学术职务、科研、论文等测算个人资历，可以参与绩效分配，也可以通过设置基础绩效解决资历不同导致的绩效分配矛盾。

　　6、绩效工资总额确定

　　按照上级规定的工资总额，扣除基本工资后的部分就是绩效工资总额。

　　7、医护技药辅行后绩效分配占比

　　按照各职系人员合理性配置岗编数，计算价值系数，进行绩效总额预算比例分配。

　　各职系绩效工资总额分配占比=各职系价值系数和/全部价值系数和×100%

　　8、医护技药辅行后绩效分配关系

　　各职系绩效工资总额预算=全院绩效工资预算总额×各职系绩效工资总额分配占比

　　医护技药辅行后绩效分配关系=各职系绩效工资总额预算/各职系实际人数

　　为何要算实际人数，主要因为按照编制人数已经参与绩效预算分配，此时按照实际人数测算更结合实际。

　　临床科室按照科室医疗效率、专科能力价值、医疗服务技术价值、病种疑难风险程度价值、医疗附加值、关键考核指标等，进行多维价值评价计算综合得分，测算每分值的绩效工资水平，分析绩效工资分批的公平性。

　　参照此方法进行绩效工资分配，公平性理由，第一，数据说话，用数据代替经验管理；第二，360评议，民主参与，集中评议，实现民主集中制，矛盾分散，氛围制约；

　　总之，提高医生名义待遇，绩效向医生倾斜成为大趋势，也可以通过高质量发展绩效或单项绩效等方式，提高医生的绩效，充分调动医生的积极性，才是医院绩效激励的重中之重。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究