提示：国家卫生健康委于11月5日（周二）15:00，在重庆市雾都宾馆一楼新闻发布厅召开新闻发布会，介绍学习推广三明医改经验有关情况。三明医改经验全覆盖五年全覆盖引发医务人员高度关注，年薪制更加值得期待，医院现有绩效方案面对医改新业态的影响和冲击，如何设计出既符合医改新时代要求，又要充分调动医务人员积极性，还要发展新质生产提质增效找到绩效提升之源，结合同道近期“前瞻性绩效建模”沟通交流，进行探讨。

　　国家卫健委今年第五次介绍介绍学习推广三明医改经验有关情况新闻发布会，三明医改经验已经纳入新医改顶层设计，五年全覆盖大势所趋大势所逼，大势不可违，医院如何顺应大趋势，优化升级现有绩效方案的不足正当时，如何设计出既符合医改新时代要求、又要充分调动医务人员积极性、还要发展新质生产提质增效找到绩效提升之源的“前瞻性绩效方案”，绩效框架建模就显得更加重要。

　　一、三明“工分年薪制”五大核心特点

　　三明实行“工分年薪制”（笔者简称，为了体现工分和年薪），这是从政府层面的定顶层设计规划，核心特点有五个方面。

　　第一，工资总额预算管理。对医疗机构有工资总额预算管理，政府按照考核，给医院设定了工资总额发放设置了“天花板”，结合综合目标考核情况可以调增条件工资预算总额，充分体现政府办医职能。

　　第二，按照“5:4:1”比例分配预算。“541”是医生、护士和行政后勤人员的最高年薪限定，体现了绩效薪酬向临床一线倾斜的原则，有效保障了医院内部各系列人员的合理的薪酬分配分配关系，防止分配关系失序带来的不利因素。

　　第三，设定了岗位目标年薪。按照医生、医技、护理行政后勤、医院主要负责人，都设定了目标年薪，按照5:4:1模式分配，并且设定了岗位最高年薪调控线（不超过岗位目标年薪2倍），合理的调节了医务人员对薪酬的期望值。

　　第四，规划了稳定收入与激励收入的关系。把目标年薪设定为基础年薪和绩效年薪两部分，提高了基础年薪的占比，明确了稳定收入与岗位职责考核相关联，绩效年薪与业绩向关联。

　　第五，按照实际工作量工分进行考核。在目标年薪制下，发挥医院自主分配权，对医务人员按照“工分”进行考核，核算实际得到的工资总额。

　　二、学三明对医院绩效带来哪些新挑战？

　　三明“工分年薪制”，对医院目前绩效模式带来五大新挑战。

　　第一，与收入项目多少及医保限额挂钩的政策风险挑战。许多医院目前的绩效方案比较单一，与收入或收支结余挂钩，或者与项目数量挂钩，与DRG/DIP医保限额结余挂钩，医改一系列政策要求不得挂钩，随着医院巡查、审计、医保飞检等对医院严监管，政策风险较大。

　　第二，绩效预算分配“失序”的挑战。目前，许多医院分配关系严重失序，主要表现在行政后勤平均绩效人数太多，陷入“平均主义陷阱”，也缺乏行后部门的绩效考核办法，分配关系不合理，挤占了一线绩效份额；由于内系外系由于学科差异，内系医疗服务项目较少，加之绩效国考侧重外系指标，医保DRG/DIP支付对外系疾病相对友好，导致内系与外系分配关系不合理；创收科室与公益科室分配关系失序等。

　　第三，绩效方案置换的挑战。目前的绩效方案经过历史博弈和沉淀，绩效方案有利的科室利益群体已经形成，绩效方案置换调整面临“阻力重重”，调整不慎会影响团队稳定的风险。

　　第四，学科带头人及优秀人才价值体现的挑战。三明模式对学科带头人和优秀人才的薪酬待遇如何体现，还不很明亮。绩效置换变革，需要更加关注学科带头人和优秀人才价值如何体现，留住人才才是关键。

　　第五，医院管理团队价值的体现。许多优秀的医疗精英从一线到管理岗位上来，绩效如何设计，既要体现他们的管理价值，更要充分考虑他们在一线的机会收入，对医院绩效置换设计提出了较大的挑战。

　　三、学三明充分认识现行医院绩效方式优缺点

　　（一）收支结余提成绩效考核模式

　　收支结余提成绩效考核模式是一种常见的医院绩效激励方法，主要体现“多收多得”，激励导向是粗放式增收.

　　科室核算医疗收入-科室核算成本费用支出=科室核算结余×@%（绩效提取系数）=科室绩效工资

　　科室核算医疗收入的方式各家医院也不同，有的采取“双百制”，也就是说开单收入和执行收入“双算”到开单科室和执行科室，有的对开单按照打折计算到开单科室收入，执行收入按照100%计算。

　　科室核算成本费用支出，各家医院情况不同核算扣除成本也各有千秋，有的按照会计制度实行全成本核算，有的实行部分成本核算，有的实行可控成本核算。

　　科室核算医疗收入减去科室核算成本费用支出，按照核算的结余金额设定一定的提比系数作为科室的绩效工资。

　　该绩效模式主要优点，核算方法简单通俗易懂，与科室沟通比较容易，对于激励科室增收节支具有较好的作用，对医院经济贡献度较好。主要不足，体现多收多得激励导向，激励的粗放式规模发展，容易诱导大处方、过度治疗，次均费用增幅较快，增加了患者和医保负担。面对DRG/DIP付费及医保严监管，多增加的不合规的收入医保不买单，甚至扣款和罚款，医院还要发放科室绩效，医院就会出现“多亏”的局面，增加医院的成本费用负担。

　　（二） RBRVS绩效考核模式

　　RBRVS（Relative Value Method）是一种用于绩效考核的体系，主要用于量化评估医护人员的工作量绩效。对收入价格不合理进行了纠偏，规避了不与收入挂钩的风险，主要体现的是“多做项目多得”。

　　∑医疗服务项目数量×项目绩效点值-精准成本扣除=科室绩效工资

　　该模式借用美国RBRVS理论，按照我国医疗服务项目技术规范和收费价格融合，把医疗服务项目换算成为点值，作为绩效核算的主体。

　　该绩效模式主要优点，借用美国RBRVS医师费理论，规避了不与收入挂钩的政策风险；平衡了一些医疗服务项目价值收费价格不能体现的矛盾；通过精准成本扣除，强化了成本控制。主要不足，激励导向多做项目多收入，各家医院RBRVS由于受绩效总盘预算的影响，医疗服务项目因科室因人而异，点值人为主观因素很多，科学合理性不足；同样存在激励粗放式发展，容易增加患者和医保医疗费用负担。与收支结余提成制度一样，多增加做的项目不合规医保不买单，甚至扣款和罚款，医院还要发放科室绩效，医院就会出现“多亏”的局面，增加医院的成本费用负担。特别是成本精准扣除，一样与科室收支结余状况关联度不高。

　　四、学三明医院“前瞻性绩效”如何建模？

　　面对医院收入增幅受限，医院刚性运营成本消化困难，医院绩效“源自何来”？成为医管者绕不过的“坎”，如何设计顺应医改新时代的前瞻性绩效成为关键，“多维价值驱动”积分绩效管理模式值得关注。

　　医院绩效建模=【（劳动效率价值积分+医疗服务性收入项目技术价值积分+DRG/DIP技病种风险疑难程度价值积分）×专科能力价值绩效系数+成本控制贡献价值积分】×积分预算单价×关键KPI考核得分率±高质量发展“提质增效梯度激励”绩效＋科教研单项绩效

　　（一）认识价值医疗在绩效中的涵义

　　在医院绩效管理视角下，赋予了“价值医疗”更多的内涵，它不仅局限于医疗服务的直接成果，更涵盖了医院运营管理的方方面面。价值医疗范围具体涵盖劳动效率价值、学科\专科能力价值、医疗服务技术价值、病种疑难程度价值、手术风险价值、医疗质量安全价值、医疗附加值、经济价值、医务人员资历价值、社会价值、患者价值等。

　　劳动效率价值是衡量医院运营效率的重要指标，涵盖门诊人次增幅、住院人次增幅、每医师日均担负门诊人次、门诊患者等待时间、入院率、每医师日均担负床日数、平均住院日、床位使用率等指标，这些指标效率放映医疗资源的利用效率，对于实现医院整体绩效的提升具有重要的价值。学科\专科能力价值是医院核心竞争力的体现，也是医院实现可持续发展和高质量发展的关键所在。它直接关系到医院在特定医疗领域的专业水平和影响力，不仅要求医院在学科建设和专科发展上具备深厚的学术底蕴和创新能力，还强调其在实际医疗服务中的应用效果和社会认可度。学科\专科能力价值，可以通过学科建设和专科能力指数指标评价获得。

　　（1）医疗服务技术价值是医院竞争力的核心，涵盖所有提供医疗服务项目的技术价值，主要以医疗服务项目技术规范中人力资源消耗相对权重体现，包括时间长短、技术难度、风险程度、资源消耗等。资源消耗权重越高表示技术价值越高。

　　（2）病种疑难程度价值和手术风险价值则体现了医院在复杂病例和高风险手术方面的处理能力。病种疑难程度和手术风险价值，主要参照疑难程度价值、风险程度价值、诊疗手术时间、资源消耗程度等综合评价。病种和手术风险价值高，代表临床经验和强大的技术实力，才能确保患者的安全和治疗效果。

　　（3）医疗质量安全价值是医院绩效管理的重中之重。患者死亡率、好转率、转院率、合并症、并发症等指标代表了医疗质量安全价值。只有良好的医疗质量安全价值，才是医院可持续发展的基石，才能提高竞争力，才能保障患者的合法权益和医院的声誉。

　　（4）医疗附加值则涵盖了医院为患者提供的除基本医疗服务以外的增值服务。如健康咨询、康复指导、心理关怀等。这些服务能够提升患者的就医体验和满意度，增强医院的品牌影响力和市场竞争力。

　　（5）经济价值代表了成本投入产出的经济效益。科室收益、诊次收益、病种收益等代表了在确保医疗质量安全的前提下，医院能带来的经济价值。

　　（6）医务人员资历价值是医院人才队伍建设的重要体现。学历、职称、工作经验、学术职务等，反映医务人员的资历价值，建立科学合理个人资历价值系数评级制度，对于调动医护人员的工作积极性和创造力具有重要的意义。

　　（7）社会价值是医院作为社会公共事业的重要组成部分所承担的责任和使命。医院应积极履行社会责任，参与公共卫生事件的应对和防控工作，为社会的和谐稳定和健康发展贡献力量。

　　（8）患者价值是医院绩效管理的最终目标。医院应始终以患者为中心，关注患者的需求和感受，努力提升患者满意度和忠诚度。

　　（二）卫生经济规律使然医院经济需要绩效赋能高质量发展

　　曾几何时，“谈钱色变”正在成为公立医院“高质量发展”的思想阻碍，一些人错误的认为，讲公立医院“公益性”就不能讲“经济性”，把“公益性”的社会效益与经济效益“对立起来”，把公立医院“泛公益化”，对公立医院的“经济性”研究不深和重视不够，反对公立医院“趋利性”，不等于不讲究“经济性”，没有“经济的高质量”，公立医院高质量发展就会成为“无源之水”，“公益性”也就很难持续。

　　公立医院经济的高质量发展，是公立医院高质量发展的核心内容，卫生经济规律使然，医院必须高度关注经济运行的高质量，如何止亏和减亏，如何加强精细化经济运行管理，成为摆在医院绩效管理面前绕不过去的“坎”。

　　《关于印发公立医院高质量发展评价指标（试行）的通知》（国卫办医发〔2022〕9号）明确：“构建公立医院高质量发展新体系”与“引领公立医院高质量发展新趋势”的工作要求。医疗服务能力是公立医院高质量发展的核心竞争力，涵盖专科能力、医疗质量、重点病种、医疗效率及住院医师规范化培训制度等，各指标内在逻辑互联互通，评价维度丰富，瞄准了公立医院医疗服务能力提升必须聚焦与持续“发力”的各个关键节点，医疗服务能力是提升医院经济增加值的前提，没有好的医疗服务能力，就不会有较好的经济效益，有了较好的经济效益，可以支持提升医疗服务能力。

　　公立医院到了从“量的积累”转向“质的提升”，从“粗放式规模发展模式”转向“精细化质量效益发展模式”，从“关注物资投入”转向“关注人力技术投入”的关键期，经济的高质量发展是公立医院高质量发展的重要内涵。

　　（三）医院绩效变革“与时俱进”需要三大利器

　　面对医改新时代，医院绩效如何设计，既要充分调动医务人员积极性，更要合规符合政策要求，成为绩效改革的“重中之重”，绩效破局成为大势所趋。结合笔者在医院精益运营绩效管理中辅导创新实践，介绍绩效破局“三大利器”。

　　第一大利器：高质量发展梯度绩效激励。

　　医院面对医改新时代，医院高质量发展在运营绩效方面的体现，主要涵盖劳动效率提升、医疗服务能力提升、医务性收入占比提升、绩效工资增幅提升等。如何实现高质量发展，充分发挥绩效指挥棒作用加力，推动医院“提质增效”，需要“梯度激励”。

　　赫兹伯格双因素激励理论，认为引起人们工作动机的因素主要有两个：一是激励因素，二是保健因素。只有激励因素才能够给人们带来满意感，而保健因素只能消除人们的不满，但不会带来满意感。

　　医院目前绩效现状，只要按时上班工作，就可以得到一定额度的绩效工资，绩效工资已经成为稳定收入的一部分，属于保健因素，激励性大大弱化。如何发挥激励因素充分调动医务人员的积极性成为难题，一是总额总额受限，二是内部平均主义思潮泛滥，三是增加绩效容易减少绩效难。绩效由于设计利益调整，调整利益比调整人的“灵魂”都难，绩效改革阻力不是一般。因此许多医院对绩效改革比较“畏难”。

　　高质量发展梯度绩效激励，就是针对绩效改革难题错位发力，笔者在绩效咨询实践中，绩效新旧方案对接是难点，一般保持平稳过渡，采取“逐步对接，存量微调，增量导向”的方法，单设高质量发展“提质增效”梯度绩效激励，单独发放，让医务人员亲身感觉到。

　　高质量发展“体制增效”梯度绩效激励设计，要围绕医院发展的重要要件选择指标，涵盖业务量增幅、域外患者占比增幅、医疗服务收入增幅、CMI增幅、手术占比增幅、三四级手术占比增幅等关键指标。按照增幅区间，通过不同梯度提高激励比例。

　　推动医院高质量发展，还需要加大对新开展的医疗服务项目、新拓展的病种和术种还要加大梯度激励，给医生一个“承担风险”的激励点。

　　第二大利器，主诊医师绩效责任制。

　　医生是医院生产力中的第一生产力，医生在保证医疗和提高患者满意度的前提下，还要充分考虑医保的合规性，还要考虑实现合理的收入，补偿劳动付出的成本价值，所以说，医院的医疗收入100%医生为主导。因此，医生绩效如何设计是关键。

　　目前医院绩效主要院科两级管理方式，赋予科主任更多的二次分配权，由于二次分配离医生更近，分配公平性医生更能体会。在咨询实践中发现，许多医生对绩效的抱怨和不满，更多的是对科室二次分配的不满，15年就在《中国医院管理》杂志发表过科室二次分配文章，也把科主任划分为6大类型。当前科室绩效二次分配存在比较突出的问题，一是，没有详细数据可以算清账，论资排辈分配，不能充分体现多劳所得，二是，科室二次分配比较随意，分配没有规矩，三是，科室二次分配出现腐败现象，管理者多分绩效。由于科室二次绩效分配不公，出现医生流动频繁现象，影响了学科的发展，科室的和谐，医生绩效调动。

　　主诊医师绩效责任制建立，与首诊医师负责制相契合，与DRG/DIP付费协同，顺应医生职业化发展晋职晋升。

　　为此，在坚持院科两级分配的前提下，医院通过信息化建设，细化绩效核算统计颗粒度高主诊医生个人，涵盖门诊人次、入出院人次、医疗服务项目开单和执行、手术级别、DRG./DIP病种、会诊、转入转出等，通过积分设计，核算每个主诊医师总积分，科主任参照每位主诊医师积分情况，按照不少于70%到个人，30%科室二次考核发放，既保证了科主任的管理权发挥，也充分调动了主诊医师积极性发挥，充分体现了多劳多得、优绩优酬。通过主诊医师绩效责任制建立，工作量归集到医疗组、医疗组到科室。

　　第三大利器：DRG与DIP融合的专科能力价值激励。

　　按照DRG规则分组病组较少，由于DRG是大数据平均法则，病种归组的不同医保支付的标准就不同，但是，对于医院现实来说，归入同一DRG组的病种医疗费用不同，而且差异较大，如果按照统一的DRG支付标准开展病种成本核算，就会出现较大的差异，对学科产生较大的影响。DRG付费可以简单的理解为医保部门犹如“批发价”战略性购买，对于各家医院来说，由于医疗费用消耗不同需要把批发变成“零售价”，计算出来QE值，加强病种精益管理。

　　DRG/DIP的QE值是誉方医管结合DRG/DIP付费，按照医院精益病种需求，探索出来的简单有效使用的管理方法，主要可以计算医保费用与医院历史费用QE值，还可以计算实际费用与医保费用QE值，又可以测算医院实际费用与标杆医院QE值，通过QE值测算，与CMI组合比较，大于1表示医院资源消耗多，效率不高，小于1表明医院资源消耗少，效率较高。

　　通过对DRG拆包DIP病种的“批发”变“零售”，强化QE值分析，为加强病种价值管理提供了较好的数据支撑，发挥绩效考核“指挥棒”作用，促使病种运营管理落地见效。主要采取“八字方针”。

　　增量：DRG付费下，总权重或总点数，决定医院DRG医保结算绝对值，因此，医院绩效考核依然应加强增量激励。誉方医管采取高质量发展“梯度激励”模式，对医增量部分加大绩效激励，化解“增量不增效”，员工的抱怨和不满。

　　提质：DRG付费下，不能过分追求量的增长，更应该追求的质的提升，通过对DRG病种权重分析，强化病种结构调整，发挥绩效考核指挥棒作用，誉方医管从门诊入院判诊入手，按照权重的不同基于不同的激励标准，对于促进病种结构调整发挥了较好的作用。

　　降本：DRG付费下，绩效考核评价，不仅关注控费，防止过度医疗，更应该加强质控，防止医疗缺失。发挥绩效考核指挥棒作用，对于费用过低的降低激励，对于费用超过的，按照病种价值分析模型，属于战略优势病种的加大激励，不能因为DRG付费不合理，带来对医疗服务技术的影响和冲击，医疗服务能力是医院可持续发展之基。

　　增效：DRG付费下，通过增量、提质、降本，达到增效的目的的同时，还要做到堵塞跑冒滴漏，加强医疗腐败灰色收入的管理，增加医务人员的正向待遇才是永续发展之道。

　　总之，无论医改“风云变换”，医院要坚持“定力”，围绕“公益性”回归和“价值医疗”导向不能变，通过绩效指挥棒赋能医疗自然属性，建立新的绩效评价机制，创新绩效管理体系建设，才能变中取胜。