提示：国家医疗保障局《关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）公布，医保社会监督员制度建立，对于“医疗、患者、药企”三方将会带来什么影响？

　　近期曝光的欺诈骗保案例，飞检查出的问题，触目惊心。加强全社会监督，守护人民群众的“救命钱”，时不我待。为了应对这一挑战，10月9日，国家医保局发布《关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号，以下简称《指导意见》）公布，从严格选任条件、规范选任程序、促进履职尽责、健全管理机制、加强工作保障等5个方面，更好动员社会各界参与医疗保障基金监督，推动医保基金社会监督作用更好发挥，切实维护基金安全。

　　一、指导意见主要内容

　　《指导意见》指出严格选任条件。社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任。按照自愿原则，社会监督员通过公开选聘、特邀聘任、个人自荐、单位推荐等方式确定，选聘通知公告向社会公开。社会监督员名单可以适当方式向社会公开。

　　《指导意见》规定社会监督员职责。社会监督员应当学习了解医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识。对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督，发现并及时反馈医保基金使用违法违规行为线索。对医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议。根据医疗保障部门安排部署，积极参加宣传、培训、研讨、监督检查等活动。关注民声舆情，反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。

　　《指导意见》强调健全社会监督员管理机制。社会监督员由选任单位进行组织管理，指定专门人员负责日常沟通和信息反馈工作。市级以上医疗保障部门根据工作需要合理确定社会监督员数量及聘任期限，完善考核退出机制，建立社会监督员库并实现动态管理。结合工作实际，组织开展培训座谈、调研等活动，邀请社会监督员参加监督检查实践，拓展社会监督渠道，激发社会监督参与热情。

　　《指导意见》要求加强社会监督员工作保障。社会监督员由选任单位进行组织管理，指定专门人员负责日常沟通和信息反馈工作。社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索，经查证属实的，按照医疗保障部门举报奖励办法有关规定执行。探索健全社会监督激励机制，有显著成绩的，由医疗保障部门予以表扬。有条件的地方，可对社会监督员参与监督检查等工作予以经费保障。

　　《指导意见》明确，国家医保局负责统筹全国医疗保障基金社会监督员管理工作，各省级医疗保障部门负责统筹本地区医疗保障基金社会监督员管理工作。各级医疗保障部门要充分认识医疗保障基金社会监督工作的重要意义，加强组织领导，强化责任落实，推进社会监督常态化。

　　二、医保基金使用中存在哪些问题？

　　1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或没有专门机构、人员负责医疗保障基金使用管理工作。

　　2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、病历、处方、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

　　3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。

　　4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

　　5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。

　　6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。

　　7、拒绝或不配合医疗保障等部门监督检查或提供虚假情况。

　　8、分解住院：医疗服务提供方为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内采取多种形式因治疗同一疾病或相同症状再次为病人办理入院。具体表现：

　　(1)在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的；

　　(2)在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的；

　　(3)不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院；

　　(4)在7日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院(相应疾病指南有具体规定的除外)；

　　(5)其它可以认定为分解住院的行为。

　　9、挂床住院：为达某目的吸引轻症、老年基础性疾病患者或无病者入院治疗，而住院期间参保人长时间离开医疗机构或未进行相关实质性诊疗，造成医保基金损失的行为。具体表现：

　　(1)住院病人入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料缺入院记录、首次病程记录、详细医嘱等资料的；

　　(2)住院病人在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位的，以及与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的，医疗文书记录一床多人的；

　　(3)参保人员住院期间仍正常上班或回家休养的，三天以上无医疗服务项目记录，但有费用产生的；

　　(4)病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的，且仍有医疗结算费用产生的；

　　(5)住院病人病情较轻，仅白天诊疗(如单一输液)，夜间不在医院留宿观察的；

　　(6)入院后，进行体检式检查，没有进行实质性治疗的；

　　(7)其他可以认定为挂床住院情形。

　　10、过度检查、过度诊疗：检查和治疗等医疗行为不符合诊疗规范、疾病诊疗指南、病种治疗临床路径、抗菌药物临床应用指导原则及医保药品目录限制范围的要求，或无依据、理由和结果分析的检查治疗和用药。具体表现：套餐式、打包式检查、治疗，无阳性结果反复多次行使大型检查，物理治疗、康复治疗泛 滥使用，延长住院时间，临床科室无指征开展POCT 检测并收费等。

　　11、分解处方：应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分成多次就诊或多张处方完成，以收取更多服务费的行为。

　　12、超量开药：超过规定剂量开药的行为。

　　13、重复开药：医疗服务提供方违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。

　　14、重复收费：使用某一诊疗项目后，反复多次收取该诊疗项目的费用；将某一诊疗项目已包含内容或过程，重复收取费用(项目A包含项目B、C、D...应只收取A的费用，但在收取A的情况下，又收取或单收B、C、D的费用，该费用合计大于A)。

　　15、超标准收费：医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准，如医疗服务项目价格加收超标准收费，比如同一部位同时施行两种以上手术，次要手术应按X%收费、直肠良性肿物切除术，应按“次”收费，但医院按肿物切除“个”数收费；扁桃体切除术，应按“次”收费，但医院按“侧”收费等医疗服务计价单位错误；气压治疗将部位收费单位分解为小部位进行收费(如将下肢分解为腿部、脚部)。

　　16、分解项目收费：违反统筹地区医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费(项目A包含项目B、C、D...该收取A 的费用，但收取B+C+D的费用，且该费用合计大于A)。

　　17、降低标准住院。在实际的医疗服务行为中，医疗机构将本应在门诊接受诊治的病人，通过虚假放大病情收住院治疗。

　　18、在DRG付费方式下高编入组。通过不按规范填报病案首页中的疾病诊断、手术操作编码使病例进入相对高权重组的行为。具体表现：(1)违反病案首页/医疗保障基金结算清单填写规范，根据权重或分值情况调整疾病诊断及手术操作的顺序。(2)填报疾病诊断无诊断依据或不满足诊断标准。(3)填报未实施、与手术记录不符、违背编码原则的手术操作。

　　19、在DRG付费方式下转嫁费用。将住院费用转嫁至门诊、院外或其他途径结算的行为。具体表现：

　　(1)将住院期间使用的药耗项目让患方至门诊、院外或其他途径结算，致相关费用不记入住院费用。尤以贵重药品、高值耗材明显。

　　(2)按临床路径住院应进行的常规检查，让患者在门诊检查后再收入院，致相关检查费用不记入住院费用。

　　20、在DRG付费方式下低编高套。通过不按规范填报病案首页中的疾病诊断、手术操作编码将应入相对高权重组入相对低权重组方式获取较多医保基金的行为。具体表现：违反病案首页/医疗保障基金结算清单填写规范，根据付费规律调整疾病诊断及手术操作的顺序进入高倍率病例或医院结余倍率区间。

　　21、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为：不执行药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的支付名称和价格标准，将医疗保障基金不予支付的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等串换成医疗保障基金支付范围内的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等进行报销，或者将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

　　22、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

　　23、以提供免费食宿、免费接送、免费体检、擅自减免自付及起付标准费用、返现、回扣、招揽推荐、充值储值卡、购物卡、会员卡等形式招揽不符合入院指征的参保人住院。

　　24、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，如应由第三方支付的外伤涉及费用、临床科研项目涉及费用、工伤涉及费用、医疗事故涉及费用等。

　　25、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。如超执业范围开展诊疗服务并纳入医保支付；药品、耗材购销存不符；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；影像、检验检查报告无符合相关要求医师签字；非临床实验室向临床出具临床检验报告并收取费用；临床护士独立开展偏瘫、截瘫肢体综合训练；未按规定验证就医人员身份，致其享受他人(包括已死亡人员)的医保待遇等。

　　26、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

　　27、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明会计凭证、电子信息等有关资料。

　　28、虚构医药服务项目：医疗机构没有开展真实的医药服务活动，但收取医药服务项目费用，以骗取医保基金的行为。

　　29、定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了上述一般违规情形的行为。

　　30、虚假住院。医疗机构伪造医疗文书、虚构住院信息、冒用参保人信息，虚构医疗服务。

　　31、诱导住院。以骗取医保基金为目的，利用利益性、虚假性宣传，有组织性(委派人员或通过中介人)的住院，包括但不限于通过体检、义诊招揽或夸大病情、提供免费食宿、免费接送、免费体检、擅自减免自付及起付标准费用、返现、回扣、招揽推荐、充值储值卡、购物卡、会员卡等形式，再虚构或过度治疗检查项目(医疗服务)并收取相关费用。

　　（来源：中国医疗保险杂志）

　　三、医保监督遇到哪些问题？

　　面对医疗的专业性和复杂性，医保部门通过行政力量飞检和大数据分析及日常监督，依然是防不胜防，主要原因有5个方面。

　　第一，医院为了获得较好的医保收益。医院作为以来服务供给方，卫生规律使然，希望获得好的医保收益，弥补医院运营成本。由于DRG/DIP付费改革前医保按照项目付费，医院尽可能提供过度 的医疗服务，DRG/DIP付费后，医院尽可能提供更多的患者服务，医保部门有政策医院总有对策，医保部门一家要面对众多的医院和医务人员的“共智共慧”，就显得力不从心，防不胜防。

　　第二，患者为了享受较好的医疗服务。医疗服务的对象是患者，患者在享受性价比较好的医疗服务，自费水平可控，反正花钱是医保部门和医院之间的事情，患者与医院此时是利益一致性，也会配合医院应对医保部门。例如白天治疗、晚上回家，医保检查比较配合医院。

　　第三，药企为了多买药材。药企部门，药厂也好、耗材厂商也罢，总是希望自己的产品市场占有率提高，想方设法千方百计营销医院和医生多用药品和耗材，才能获得较好的收入。

　　第四，异地患者就医监管难。随着人口流动及网上直报，极大的方便了异地患者就医难，区域医保患者受当地医保部门严监管及DRG/DIP预付费影响，异地患者按照项目收费，相对区域内医保患者收益高，导致医院都喜欢异地医保患者，同时也带来医保监管难。

　　第五，协同治理发展不到位。医保部门集物价、集采、付费、监管于一体，权利过于集中，事多人少，过于依靠大数据“电脑”信息管理，虽然补充了“飞检”和“驾照式计分”严监管，难以应对千军万马的“人脑”应对冲击。卫健部门不仅要考虑以人民健康为中心，更多的要考虑医院的可持续发展，期望医保部门多支持医院，政策不同步”神仙“打架现象时有发生。例如医保部门有医保部门CMI计算方式，卫健部门有卫健部门的CMI计算方式，医院既要”票子“还要”面子“，导致医院管理无所适从”变法从“，搞两套编码，加大医院的成本。

　　四、医保监管员如何监管？

　　面对医疗的复杂性和医保政策的专业性，医保监管员如何监管，才能产生应用的作用，对于医保监管员的要求相对来说比较高。

　　第一，熟悉医疗行业。对医疗行业熟悉，这是基本要求，医保监管员需要

　　了解就诊流程。到住院部查看住院患者办理手续情况，了解患者什么病住院，是门诊转入的还是其他医院转诊的，还要看是不是第三方渠道介绍的，这里面有很多“门道”，需要慢慢摸索总结。

　　第二，了解相关政策。学习医保相关政策这是关键，起码要熟悉有什么政

　　策，政策精神内涵要清楚，不一定很专业，面对“驾照式计分”的扣分行为要了解，作为患者不妨“试一下”。最难的是医疗行业政策也要略知一二，特别是卫健政策与医保政策有时候会“神仙打架”，这就需要监督员不仅仅要监督医保基金使用情况，还要积极提出改进建议和意见。

　　第三，爱岗敬业。医保监督监督员选择关键要爱岗敬业，不是为了一个头

　　衔名誉，要弥补医保部门力量不能所及的方面，例如及时发现住院优惠免费情况，一般优惠免费都存在“低门槛”入院现象，晚上到病房查看病房实际住院病人，可以及时发现“挂床患者”情况，医保部门就是突击检查，一般也会走漏风声，否则医院医保都难看。到药店看一下买的日用品情况，用自己的医保卡刷一下来点“钓鱼执法”的“存在感”，地球人都知道的事情，为何成为普遍现象，法不责众。

　　第四，公正廉洁。医保监督员是公开身份还是保密身份很关键，身份公开

　　以后就会产生“权利眩晕效应”，医药机构就会加强防范。如果匿名身份反而容易发现许多“欺诈骗保”现象，有些现象已经洗习以为常，见怪不怪，只是医保监管趋紧趋严而已。折旧要求医保监督员，需要公正廉洁，不能借用身份“谋取私利”，通过提供线索获得合理的“举报奖励”。建议医保监督员通过聘请公开与保密相结合的方式，达到群众监督的最佳效果。

　　第五，吃苦耐劳。要做好医保监督员工作，还需要吃苦难耐的精神，不怕

　　吃苦，才能获得有价值的线索，医药机构的防范措施越来越严，病区探视不让随便进出，诊室不让随便进入，需要想法设法，数据信息不清楚，没有吃苦耐劳的精神很难胜出。

　　总之，医保监督员制度作为弥补医保监管的重要补充，期望发生较好的作用，不仅需要医保监督员具有过硬的政治素质，还有具有一定的专业能力，更要有公正廉洁和吃苦耐劳的精神，对医保监督员要求较高，付出劳动也多，基于合理的经济回报，主要有两个方面，第一，工作经费支持保障，第二，发现欺诈骗保线索奖励。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究