民营医院因“骗保”被刑事立案最终指控罪名不成立

　　民营医院被指控“医保诈骗”，有可能翻案吗？

　　近日，北京盈科（上海）律师事务所分享了这样一起民营医院因涉嫌“骗保”被刑事立案，但一审法院却认为其罪名不成立的典型案例。

　　概括来说，案情大概是这样的：

　　被告人谭某华2014年在贵州六盘水与人合伙成立营利性医疗机构，并任院长。后因病引入侄子谭某主管业务。

　　2021年起，合伙人刘某不满，举报医院骗保。2023年3月，谭某华、谭某因涉嫌诈骗罪被刑事拘留，谭某华因重疾保外就医，谭某羁押。

　　检察院审查后提起公诉，指控2016年4月至2021年9月期间，被告人“虚增特殊医疗耗材购进成本价用于医保报销”，共计骗取医保资金601万余元，数额特别巨大，应以诈骗罪追究刑事责任，并对谭某华、谭某分别提出有期徒刑11年以上13年以下、8年以上10以下的量刑建议。

　　随后律师团队介入，对59本卷宗进行全方位梳理，找到了检察院定罪依据的关键文件《关于颁发贵州省医疗服务价格的通知》(黔价费[2003] 127 号)，分析该文件规定的加价率不适用于营利医疗机构，并据此向贵州省司法厅提请了对该文件的合法性审查。

　　2003年的这份通知提出，凡是价格项目“除外内容”和“说明”中未明确规定可另计费用的医疗器材和医用卫生材料、医用特殊物品等，一律不得另外收费。明确规定可另收特殊医用器材、特殊材料费的，可按购进价加一定差率计收，即购进价1000元(含1000元)以下的加收8%；1001一5000元(含5000元)以下的加收5%；5001元以上的加收3%。

　　检察院正是以医院违反了上述通知中的规定。认为医院骨科高值耗材的加价率超过了8%，并对其定了罪。

　　但其实，这家民营医院只是低价进、高价出，卖出价格与当地公立医院、持平的，并没有多增加医保资金的支出。

　　经审查，贵州省医保局明确回复，该文件适用对象为非营利性医疗机构，不适用于营利性医疗机构，并将对该文件进行清理。

　　2024年8月23日，一审法院进行了宣判（案号为：（2023）黔0221刑初308号），法院采纳了邵律师关于不构成诈骗罪的辩解理由和辩护意见，并且认为谭某华、谭某构成诈骗罪的事实不清、证据不足，指控罪名不能成立。

　　据分析，2021年，国家医保局医药价格和招标采购司曾经就“民营医院医用耗材加价是按照加价率还是自主制定医用耗材销售价格”的问题作出过明确答复。

　　答复称，“按照现在法律和政策规定，各类主体经营医用耗材均实行市场调节价。过去，政府允许公立医院加价销售医用耗材并规定加价率，是特定历史阶段为保证公立医院运行而采取的一种补偿制度，不涉及非公立医院。”

　　这或许可以说明，民营医院耗材加价，只要不是主观上的虚构串换项目、故意骗保，就不应该构成诈骗罪，而是合理的商业竞争。

　　已有多家民营医院处罚被撤回

　　不止上面这个案例，事实上，近几年也发生过好几起民营医院被认定为“骗保”，但处罚最终被撤回的事件。

　　2022年，海南省海口市医保局在进行医保常规检查的过程中，认定两家民营医院涉嫌医保基金违规使用，并分别由市医疗保障局和市社会保险事业局对两家医院作出了责令其退回违规使用医保基金的系列通知，要求两家医院分别退回“违规获取”的医保基金600多万元和150余万元。

　　两家民营医院向律师求助，并坚持认为其不存在违规行为。最终，这个案件以当地医疗保障局和社会保险事业局双双主动撤回前期做出的“退回违规医保基金通知”的行政行为而告终。

　　更为出名的，则是“永嘉江南医院起诉医保局”的故事。

　　永嘉江南医院为降低白内障手术费用，与器械商谈判降低人工晶体价格，并通过返利补贴贫困患者，实现免费治疗。但医院也因此操作被指涉嫌骗保，9名股东被捕，医院暂停营业。法院最终判定医院股东损害医保，以“虚开发票”罪行结案。

　　2022年1月，永嘉县医疗保障局责令医院退回骗取的医疗保险基金377万余元并罚款1509万余元。医院对此提起行政诉讼。一审判决?：2023年5月29日，法院一审判决撤销行政处罚决定，认为其“定性不正确，事实和法律依据不足，程序不正当”。?

　　医院被指控骗保什么情况下翻案？

　　不过医院涉嫌骗保被处罚，彻底翻案的案例却并不多见。

　　在自媒体叙述的案例中，有一家县民营医院不服医疗保险服务中心作出的处罚处理，认为医保稽查专班的稽查结果只是行政检查的单方观点，不能证明医院有违反医疗服务协议的事实，遂提起行政诉讼。

　　但一审法院认为，该院与医疗保险服务中心签订的《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》是依据国家政策对医保定点管理的行政合同，具有行政管理的属性。医院涉嫌套取骗取医保基金犯罪已移送县公安局并立案，医疗保险服务中心停止医院医保系统权限并取消涉案人员医保服务资格12个月的处理，符合协议约定的单方终止或解除协议的情形，最后法院判决驳回了这家医院的诉讼请求。

　　除了医院外，近期还有一个民营医院医生涉嫌骗保，主张“无罪”被驳回，最后一审被判刑3年6个月的事件。

　　因为在认定单位构成“骗保”的事实里，医务人员是否知情将作为判定是否担责的关键。如果医生在明知科室存在骗保行为的情况下，仍负责实施手术并获取高额提成，就是主观诈骗。

　　上述案例中的部分医院能翻案，第一是源于医院自身对于自己没有骗保的坚持，第二也是因为之前一些地方性的医保检查缺失全国层面的医保支付的上位政策明确标准，各地医保部门出台的各种政策性文件对于该问题也有错误的规定，实践过程中侵害民营医院的自主定价权和医保支付额度，有些过于简单粗暴地将民营医院的经营创新定性成了欺诈骗保，甚至把针对非营利性医院的规定强安在了

　　有媒体推测，近两年新推出的《医疗保障基金使用监督管理条例》、“两定办法”及《医疗保障法》延续了《最高人民法院行政审判庭关于国家医疗保障局〈关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的函〉的回复函》中医保管理服务协议为行政协议的定性。

　　由于现阶段医保基金监管方面的法律法规尚在不断完善和更新的过程中，各地医保基金监管部门在执法过程中，也偶尔会出现对相关政策把控不严，规范性文件适用不准确的情况。

　　所以，未来因医保管理服务协议争议引发的行政复议、行政诉讼将会逐渐增多。

　　希望随着医保监管制度的不断完善，“一刀切”的现象能有显著减少，如果医保部门能够及时主动纠错，这样的行为也值得赞扬。

　　希望未来各级医保部门都能提升人民群众对执法工作的满意度，能将更多权益真正交给民营医院，能将更多参与市场竞争的机会留给民营医院。

　　来源：盈科新视野、看医界、医法汇 /民营院长俱乐部综合