从全球主要经济体来看，医保支付制度改革在医疗服务和药价两方面入手，一般都是药价改革先行，再向医疗服务制度改革逐步推进，也有像美国和日本那样先进行医疗服务制度改革，再逐步向药价推进。但是，无论是次序的先后，药价改革往往在市场上获得的关注度更高。

　　其实，在主要发达国家，药品开支在医疗总开支的占比一直不高，一直维持在20%以下，并不是医疗费用通胀的主要因素。而在医保改革前，住院和医生的费用增长才是推动医疗总费用高增长的主要动力。

　　从国际经验来看，药价改革更受关注的原因在于医疗服务支付制度改革后，由于实施DRG和后续的医疗服务价格改革，医疗服务费用的增速普遍出现了明显的下降。但药价改革后，药品费用的增速普遍并没有得到明显的抑制，仍然高于医疗总开支的增速。由于抑制药品开支增速的挑战较大，医保监管部门持续推出药价改革举措，从而引起了市场持续的关注。

　　以美国市场为例，从1960年以来的历史数据来看，美国医疗总开支的增长可分为三个增长阶段，一是从1960年到1982年——美国DRG实施前一年。这个阶段美国医疗总开支从270亿美元增长到3309亿美元，平均年增速超过12%。第二阶段为1983年美国实施DRG后一直到2012年——2013年奥巴马的平价医疗法案（ACA）正式实施前一年。这一阶段的医疗总开支费用增长到2.78万亿美元，平均年增速为7.26%，比DRG实施前明显放缓。第三阶段为2013年平价医疗法案实施后，将按人头支付改为按医疗服务价值支付，对医疗服务方的评判限制更多，推动医疗费用增速进一步下降，2013年到2022年的平均年增速为5.09%。

　　在开支的增速上，医院开支，和医生和临床服务开支有着类似的三个阶段趋势，和医疗总开支的趋势类似。即在1960年到1982年美国实施DRG之前增速最高，这段时期医院的年均开支增速为13.06%，医生和临床服务开支为11.56%。在DRG实施后到2012年ACA正式实施前一年，两者的年均增速均有下降，医院的年均开支增速为6.41%，医生和临床服务开支为7.49%。而在2013年ACA正式实施之后到2022年，开支增速进一步放缓，医院开支更加明显，下降到年均增速为4.56%，医生和临床服务开支年均增速则下降到5.05%。医疗服务开支的增速已经低于医疗总开支的增速了。

　　处方药开支的发展趋势却和服务并不相同。DRG的实施并没有带来处方药开支增速放缓，相反处方药开支在1980年之后进入10%以上，1983年到2012年的年均增速反而超过了1983年之前，达到了年均10%，这主要是因为这90年代开始有多个重磅慢性病药物问世，且慢病人数增加，推动药品使用增加。DRG主要控制的是住院费用，而慢病处方药大部分属于门诊，且医院为了控制DRG费用也将很多治疗转向门诊，因此处方药开支增速并没放缓。

　　但随着2005年之后多个90年代上市的慢病大药专利到期，仿制药发展快速，大大降低药价，处方药开支增速有所放缓。但由于叠加了特药上市增加的因素，2016年之后美国处方药开支的增速重又进入加速阶段。2022年的增速又逼近10%。

　　从德国也能看到类似的趋势，医疗服务的增速已经低于医疗总开支的增速，但处方药开支的增速仍然高于医疗总开支。自从2000年以来，德国实施了DRG之后，医疗服务费用开支就出现了增速下降。其中医院的开支在2000-2022年的增速总计为98%，从445亿欧元上升到881亿欧元。而医生费用开支的总增速为114%，从215亿欧元上升到461亿欧元。但药品开支的增速远高于前两者，从201亿欧元上升到488亿欧元，总增速为143%。

　　如果只看2019-2023这五年，德国医院开支的总增速已经下降到14.7%，而药品开支的总增速还保持在22.2%。

　　不过，日本市场出现了药品开支和医疗服务开支同比下降的趋势，其药价改革尤其是药价调查和在2011年开始执行的仿制药替代计划对药品市场规模带来了明显冲击，在2015年之后的多个年份甚至略有下滑。

　　自从2015年以来，日本院外处方药市场规模再也没有增长过。处方药市场规模在2015年达到顶峰，规模为7.87万亿日元，进入2016年，规模下降为7.5万亿日元，到2019年又上扬为7.75万亿日元，2022年上升为7.83万亿日元，但始终没有超过2015年。

　　虽然2015年之后，日本医疗服务开支处于一个低增速时代，但如果从单个医疗机构本身来看，大部分机构的收入增速在2015年之后也处于下滑之中。根据厚生劳动省每两年进行一次的《卫生经济实况调查》显示，日本急性期医院均机构的营收自从2015年之后就持续处于下跌过程中，疫情也加剧了这一进程。在过去10年，日本急性期医院均机构收入在2013年录得17.46%的高增长之后就掉头一路向下，2017、2019和2021年的收入增速分别为-4.18%、-4.71%和-3.30%。如果医院数量持续扩充，均机构收入下降可以被解释为因为分母增大稀释引起的。但过去10年，日本医院数量是在持续缩减，这说明日本急性期医院市场整体受到了明显的冲击，均机构医院营收降幅明显大于医院数量的降幅。

　　从总体来看，随着医保支付改革的推进，医疗服务费用增速的持续下降已经不可逆转，特别是在DRG实施和类似美国价值医疗改革下，医院的经营普遍面临较大的挑战。但是，受益于昂贵的特药推动，药品开支的增速普遍出现了先降后升的趋势。

　　从上述三个不同市场来看，院外处方的替换能力是药品开支增速能否被抑制的关键。美国和日本在院外都可以直接对处方进行替换，特别是美国CMS在2025年将取消生物类似药可互换标签之后，仿制药替代将大幅加速。虽然德国政府推出较多限制药价的举措，但由于院外在药店进行仿制药替代要通知处方开具医生，导致德国仿制药替换能力受限，也就难以抑制药品开支的增速。虽然仿制药替换能力较强，但受到特殊的PBM模式影响，仿制药替代的节约资金并没有惠及政府和个人，导致美国药品开支增速居高不下。而日本仿制药替代直接节约了医保资金，高价药对其药品费用增速的影响相对有限，药品费用增速伴随医疗费用增速一起下降。通过连续多年的药价调整和仿制药替代并行，日本药品总开支得到了明显的抑制。

　　总之，在支付制度改革下，因为医院和医生的费用增速都出现了明显的下降，但处方药价格是唯一还保持高增长的领域，推动了医保对药价进行持续的改革，从而引发了市场长期持续的关注。仿制药替代是控制药品开支增速的主要关键因素。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth