案情简介

    专科检查：宫底高度34厘米，腹围103厘米，胎儿大小（估计）3400克，羊水量中，胎方位LOA，胎心率146次/分。先露部位浅定，宫缩不规律。骨盆测量：髂棘间径24厘米，髂棘间径27厘米，骶耻间胫20厘米，坐骨结节间径8.0厘米，坐骨棘间径10厘米，耻骨弓》90度。阴道检查或肛门查：宫颈软，宫口未开大，胎膜未破，先露位于棘上。临床印象：G1P0孕妇37+周LOA、先兆临床、G3P0孕38周、妊娠合并轻度贫血、上呼吸道感染。

    10月25日，空腹血糖4.92（参考范围3.6-9.1cm），生化检查报告：餐后1小时血糖8.75（3.9-6.1），餐后2小时血糖9.71（参考范围3.9-6.1），餐后3小时血糖8.74（3.9-6.1）。

    11月6日，产妇要求出院，拒绝即行剖宫产术。医院向其交代出院风险：1、胎儿宫内缺氧、胎儿宫内窘迫、胎死宫内危险；2、酮症酸中毒风险；3、低血糖昏迷风险；4、血糖控制风险。医院嘱患者出院后7日返诊，自我监护，计数胎动。

    11月21日，患者因“孕足月、不规律腹胀”再次入院。查体：血压100/70mmHg，宫高35cm，腹围104cm，LOA位，胎心140次/分。阴查：骨软产道未见异常，宫颈软小时，宫口开大1+cm，S-3，胎膜存，估计胎儿体重3500克，产力好，枕位正，可阴道分娩，因其妊娠期糖尿病，不宜过期，故今日9:00时行人工破膜引产。估计胎儿体重3500克，监测胎心及产程。10:00时，产妇有规律宫缩，10:30时，CTS:FHR145(+-)bpm，窄幅型CST(-)。14:00时，随机血糖84mg/dl。16:30时，宫口开全。产程中17:15时，予行会阴侧切助娩一活女婴。女婴体重3500克，阿氏评分1分钟8分，吸氧后，5分钟、10分钟均评9分。婴儿外观无畸形，后羊水三度。胎盘胎膜娩出完整，出血约250ml，外缝线5针。17:50时，查女婴体重3500克，左上肢活动不利，锁骨处有骨摩擦感，考虑娩肩难产，左锁骨骨折？

    11月24日，新生儿转XX儿童医院进一步诊治。诊断：左侧臂丛神经损伤（全臂丛）。建议至神经康复中心进行进一步治疗。

    王XX、焦XX作为患儿法定代理人将医院起诉至法院。法院委托X鉴定机构进行医疗过错鉴定。司法鉴定认为北京市XX区医院医疗过错与产妇之女的损害后果之间存在一定因果关系。建议过错参与额未20-40%。

    患儿3岁，临床状况稳定。司法鉴定机构对其进行了查体，认定患儿构成四级残疾，后期康复治疗以神经机构电刺激，患者进行运动锻炼，防止关节囊挛缩，并可配合按摩、推拿，神经营养药物等治疗。

    一审中，原被告在法院主持调解下，达成调解协议如下：北京市XX区医院赔偿患儿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、复印费共计55万元。

    案情分析：

    （一）产妇为妊娠期糖尿病，产妇第一次出院时，医院未按照妊娠期糖尿病高危孕妇进行管理，未尽到诊疗义务

    10月25日，空腹血糖4.92（参考范围3.6-9.1cm），生化检查报告：餐后1小时血糖8.75（3.9-6.1），餐后2小时血糖9.71（参考范围3.9-6.1），餐后3小时血糖8.74（3.9-6.1）。

    11月6日，产妇要求出院，拒绝即行剖宫产术。医院向其交代出院风险：1、胎儿宫内缺氧、胎儿宫内窘迫、胎死宫内危险；2、酮症酸中毒风险；3、低血糖昏迷风险；4、血糖控制风险。但是出院医嘱仅嘱咐其出院后7日返诊，自我监护，计数胎动。未告知测血糖、饮食安排。未达到对高危孕妇的管理标准。

    （二）医师在阴道自然分娩与行剖宫产术中，应首选行子宫下段剖宫产术

    10月25日，空腹血糖4.92（参考范围3.6-9.1cm），生化检查报告：餐后1小时血糖8.75（3.9-6.1），餐后2小时血糖9.71（参考范围3.9-6.1），餐后3小时血糖8.74（3.9-6.1）。孕妇第二次入院待产，二小时后查随机血糖84mg/dl，血糖控制不满意。且产妇已为过期妊娠，对此类病例，医院在分娩方式的选择上，需要放宽剖宫产指征，首选剖宫产。

    （三）医院对胎儿存在肩难产，医院对此估计不足，处置不得当，致使娩出后臂丛神经损伤

    产妇入产房前，医院对产妇病理妊娠及可能出现的肩难估计不足。医院应采取肩难产助产方法助娩，防止肩难产并发症后果发生，但医院在病历中对发生肩难产的处置过程描述不详，无法证明其对肩难产进行了恰当的处理，存在医疗过错。

    （四）伤残鉴定评定时机需待治疗终结或者临床表现稳定时进行

    11月20日，患儿出生，医院考虑娩肩难产所致锁骨骨折及肱骨骨折不除外。11月24日，外院会诊，认为患儿臂丛神经损伤。患儿临床表现不明显，尚不具备伤残鉴定的评定时机。

    3年后，患儿临床表现稳定：左上肢肌张力下降，左三角肌肌力0-1级，大圆肌、小圆肌、肌力为1级，左肱三头肌肌力0-1级，肱二头肌肌力2-3级，左侧胸大肌肌力3级。左侧肱桡肌肌力0级，左侧旋前圆肌、旋前方肌肌力2-3级，旋后肌0级。左腕垂腕，左手呈蜷屈曲状，主动不能伸直，被动可。左手屈指肌力2-3级，左伸拇长肌、拇短肌肌力0级，左外展拇长肌0-1级，左腕关节屈腕肌总肌力3级，伸腕肌肌力0级。左侧肱二头肌反射（-），肱三头肌肌腱反射（-），弹指反射（-）。左腕关节、左手各指关节主动活动不能。胸片提示：左侧锁骨、肩胛骨及肱骨较对侧差。伤残等级评为四级。

    李圣主任律师点评：

    1.     针对妊娠期糖尿病患者，应当进行血糖控制，控制饮食，药物治疗等，针对出院患者，必须告诉其出院风险，以避免不利后果的发生。

    2.     针对妊娠期糖尿病孕妇，在分娩时机与分娩方式上都有特殊的要求，且可以放宽剖宫产指征。医院应当综合孕妇与胎儿情况，采取针对性措施。

    3.     针对妊娠期糖尿病孕妇分娩出的胎儿，均应视为高危婴儿。应当在手术前就制定完善的产前计划，预防措施等，针对患儿的肩难产，应当积极采取措施，且记录在手术记   录中，以免形成医疗过错。