近日，国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称《意见》），这意味着原先一直悬而未决的门诊统筹和个帐改革最终明确了方向：从筹资和保障这两个角度全面提高医保的共济功能，从而提高医疗保障的深度。

　　首先，《意见》明确了建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从慢病入手，支付比例从50%起步逐步提高并逐步扩展到其他病种。“建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。......根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡”。

　　从慢病入手是从主要群体入手，但支付比例定在50%还是一个较低的基础，这体现了改革分段进行的思路，主要是从保障基金可持续性的角度出发，随着门诊统筹运营框架成熟和具备一定的精细化管理能力之后，保障水平将逐步提高。扩大保障覆盖面则体现在扩展病种上，逐步纳入门慢特的其他病种并将原先必须住院才能报销单病种纳入门诊统筹，从而改善原先的不合理住院，降低住院率。但值得注意的是提到了从病种保障向费用保障，这意味着门诊统筹主要是从降低病人的总体负担出发，未来主要考虑病人的费用负担而不是仅仅从病种出发。

　　其次，个帐规模将明显缩减，适用范围也将有增有减，这将对市场形成较大的影响。

　　第一，“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。...调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇”。

　　这里明确了单位缴纳的医保资金不再划入个帐，这将缩减大约一半的个帐资金注入。2019年，职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%。由于职工医保单位缴纳比例为工资的8%，部分地区如广东只有6%，一般是按照单位缴纳的30%划入个帐，这大概占了工资的1.8%-2.4%。这意味着职工的个帐将只有原先50%不到的资金划入，这将为医保统筹基金带来近3000亿元另外，退休职工的个帐将制定统一标准并不再提高，按照实施当年养老金标准的2%从统筹资金划入并不再提高，这也将缩减统筹资金的损耗。《意见》明确了不再划入个帐的资金将进入门诊统筹，支持门诊共济。

　　第二，“个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出”。

　　这里明确了个帐的适用范围有增有减，一方面，允许原先部分地方探索的以家庭为单位共享职工医保的个帐向全国推开，个帐主要支付个人自负部分，另一方面，明确了个帐不得支付公卫、健身和养生保健。其中尤其注意的是，《意见》要求探索职工医保个帐为直系亲属的居民医保缴纳保费，这意味着与利用个帐购买商保相比，政府更支持利用个帐为基本医保提供支撑。虽然居民医保的缴费水平不高，政府在其中的补贴更是高达70%左右，但考虑到中国东西部的巨大差异和城乡差异，亲属之间的共济能够给予基本医保用户更好的支持。

　　最后，门诊统筹的推行需要监管进一步强化，尤其是对基层医疗机构的监管。

　　《意见》提出：“建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设，探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为”。

　　门诊统筹的费用管理难度远高于住院，由于门诊费用发生频繁、可及性更强、滥用的可能性也更高，需要强化监管。由于中国基层整体技术能力偏弱，门诊病人更多的是将其视为开药手段，这导致医保浪费和流失严重。而高等级医院的监管虽然正在加强，但如何对门诊统筹监管还需有进一步的措施。

　　《意见》明确了通过个帐全流程管理、强化门诊监管、创新门诊就医服务管理、加快信息化推动门诊异地就医直接结算，规范基层服务体系和诊疗行为来推进整体性监管，从而控制骗保和滥用的可能。

　　总体来看，《意见》的核心是强化医保的共济功能，将从筹资和医疗保障两方面来展开。这分为两个层面，一个层面是将原先个帐筹资的一部分资金注入医保统筹资金池，从而提升医保的共济能力，另一个层面是在原有个帐的基础上以家庭为单位提升筹资和保障能力，其中职工医保个帐为居民医保个帐缴纳保费是筹资层面，职工医保个帐为直系亲属特别是居民医保用户支付医保自负部分是在提升保障层面。

　　门诊统筹和职工医保个帐的改革根本在于通过共济来全面加深医疗保障。

　　如果从《意见》对行业影响来看，推进门诊统筹和个帐改革将利好医疗机构但利空药品零售。

　　由于个帐金额缩减，个人未来在购药上更多的将进入医疗机构。从当前发展的趋势来看，药品虽然在基层医疗机构获得了两位数的增长，但这主要得益于基层药品目录和三级一致，而非真正的基层医疗机构的市场份额获得了很大的增长。从卫健委统计公报来看，基层医疗机构在门诊诊次的占比持续萎缩，2013年基层占61%，2019年下降到51.95%。而各级别医院中增长最快的是三级医院，从2013年占比18%上升到2019年的23.62%。因此，虽然基层仍然是诊次占比最高的板块，但基层受到医保额度的影响，开具药品多以低价药为主。三级医院将从医保门诊统筹获取更多的市场份额。

　　药品零售渠道则将持续受到压缩。根据国家医保局发布的2019年统计公报，个人账户在药店支出费用2029亿元。而2019年零售药店药品销售额为4008亿元，这意味着零售渠道50.6%的药品销售收入来自医保，一旦医保个帐缩减，零售药店的中长期药品收入将面临下降。

　　当然，未来也有可能将门诊统筹的药品获取向药店开放，但需要建立处方流转和监管体系。更重要的是医生的经济动力必须不再受到药品影响，否则处方外流仍较困难，即使药店能获取门诊统筹的医保额度，处方尤其是来自基层医疗机构的处方不流出，对药店仍然是有着很大的利空。

　　从日本和中国台湾地区来看，只要医院仍能从药品获利，处方外流的挑战极大。日本通过三管齐下的模式来推动处方外流，从1974年至今已达45年才达到91%，日本的处方外流模式的前提是给予了医生大量的补贴。比如，2013年，处方流出率是67%，发行处方笺数量一年有7.63亿张，处方配药报酬额达6兆6500亿日元。中国医保显然无法承担如此高昂的补贴。

　　而台湾地区的医院并不愿意处方外流，即使给予药事服务费超量减半，医院仍然紧握处方不放。台湾医院的处方流出率只有1%不到，如果将基层包括在内，台湾地区的处方外流率是34%，但即使这样，大部分处方还是流到了院边店或诊所边上的药店。由于院边店往往与医院有着明确的利益关系，这样的处方外流实际意义很小。

　　总之，职工医保门诊统筹和个帐的改革将逐步推进并完善，在筹资和保障两个领域强化共济能力是核心目标，这将在整体上对产业结构发生深远的影响。

　　来源：村夫日记Latitude Health