一、就诊的事实经过：

　　王某于201x年x月x日上午前往山西大同市某齿科诊所就诊，医方给患者拍了口腔X光以及左侧口腔CT,医生江某某看过片子后，患者反复询问医生有无风险，会不会伤神经，是否可以拔除，而江某某医生非常有信心的告知患者离神经远着呢，没有问题可以拔除。在整个沟通过程中医方没有对患者进行任何的口头或者是书面的风险告知和风险提示。然后医方注射了两针麻醉便切开牙龈开始手术，在切开牙龈后医生和护士讲为什么和拍的片子不一样，这么难拔，一直抱怨讲：“怎么给我接了这么个话，这么难拔的牙，才收这么点钱，你要是去其他的地方得好几千呢。以后不要再给我接这样的牙了”。之后医生一直反复的抱怨。因为患者当时处于张嘴状态下不能讲话，但是患者的内心非常郁闷。紧接着医生开始去骨、拔出。但是在去骨后往外拔牙的过程中，牙齿不断滑落，反复几次后医生继续去骨然后往外拔牙依然滑落，而且牙齿在往外拉的力量后逐渐缩的更里面了，这时医生继续削骨往外拔，这样反复了几次，在历时一个多小时后患者的左下智齿终于拔了出来，最后进行了缝合4针，并告知患者14日后去拆线。在去骨的过程中患者感觉非常的疼，医生让患者忍一忍。在这过程中，出血也是比较多的，医生和护士讲“赶紧止血，出血这么多止不住怎么办”。然后让护士们都快点，说是已经肿了担心待会而不能缝合。在最后的缝合阶段非常的痛，简直无法忍受，眼泪控制不住的往下流。缝合完毕后医生立即给患者吃了两粒药（备注：之后开的是同一种药），当时患者是疼的脸色发白、全身发抖。然后医生给开了装在密封袋里的黄色胶囊和白色小药片，说是止痛药。（备注：没有药盒和包装具体情况患者就不是很清楚了），并告知患者尽量去打点滴。紧接着患者就直接去医院注射点滴。

　　拔牙后的恢复过程：第二天是在麻药完全退了的情况下舌头和下唇依然是麻木无知觉，在第三天时舌头依然麻木没有任何的好转，张口受限，连筷子都放不进去，只能吃流食。并且下颌骨处剧烈疼痛，像骨折了似的。头也非常的疼不能随意移动，也不能碰枕头，翻身时头部就像有一根劲牵拉着疼痛。左侧睡觉时左侧下颌处感觉非常的重、牙关紧，这时患者也是比较害怕的，患者来到诊所找了医生，医生说这都是正常的，在拔的过程中可能碰了一下神经没关系的（注：在这期间医生一直没有明确告知患者是损伤了神经只说是不小心碰了一下），让患者回去养着一到两个月就好了。患者听从了医生的建议后回家，之后医生发来短信说帮忙问了专家没么什么事情，如果想要恢复的快点可以吃些弥可保，然后患者就开始吃弥可保。

　　在第14天来到诊所拆线的时候还没有完全的消肿，并且开口受限依然严重，医生说伤口愈合的非常好。在一个月后患者的拔牙处再次肿胀和刚拔完牙的情况一样，和医生电话沟通后建议患者到诊所检查。到诊所拍X片后检查后，由于伤口已经愈合只是周围红肿严重，医生也说不清楚是什么原因，说他们也没有遇到过这样的情况，他们咨询的专家也说没有遇到过这样的情况不知道是什么原因，让患者回去吃消炎药或打点滴，患者按照医嘱打点滴及吃消炎药，一周后逐渐消肿，但是在消肿期间再次红肿，还是和拔牙后的肿是一样的，依照之前的经验这次患者没有再去诊所，自行继续吃消炎药消肿。

　　两个月后除了不再肿胀之外上述的一切症状依然还在，并且舌头不定期的溃烂有小泡，也有和医生沟通过并询问患者是否需要到医院挂号检查一下神经，医生说不需要继续吃药就行，会慢慢恢复的，其他的症状是因为患者拔牙时间过长创口比较大，都是会慢慢恢复。

　　二、医方的过错：

　　第一、从医方给患者所做的X线和CT来看，本案患者的智齿并没有出现必须拔除的指正，医方存在明显不当。

　　患者通过CT等检查，并没有发现该智齿对正常牙齿的侵蚀，其本身也没有出现症状，从该智齿的发展来说，也可能终生不会出现侵蚀或者出现症状，故医方在没有给患者充分告知的情况下，侵犯了患者的知情选择权，给患者拔牙不当。

　　卫生部十二五全国高等学校教材《口腔颌面外科学》第90页，拔牙的适应症当中指出：牙拨除术的适应证是相对的。随着口腔医学的发展,口腔治疗设备和技术的提高，口腔微生物学和药物学的进展，口腔材料和口腔修复手段的不断改进.拔牙适应证正在不断变化，过去很多认为应当拔除的患牙现已可以治疗、修复并保留下来，必须强调，口腔医师的责任首先是保存牙，最大限度地保持其功能和美观，决定是够拔牙要极端慎重。

　　第二、医方存在延误患者病情治疗的过错。

　　患者201x年x月x日拔牙，在拔牙后第二天麻药完全退了的情况下舌头和下唇依然是麻木无知觉，在第三天时舌头依然麻木没有任何的好转，张口受限连筷子的都放不进去，只能吃流食。并且下颌骨处剧烈疼痛，像骨折了似的。头也非常的疼不能随意移动，也不能碰枕头，翻身时头部就像有一根劲牵拉着疼痛。左侧睡觉时左侧下颌处感觉非常的重、牙关紧，此时患者也是比较害怕的，患者来到诊所找了医生，医生说这都是正常的，在拔的过程中可能碰了一下神经没关系的。患者多次提出去医院看看，他们说不用。后来在患者强烈的要求下，201x年x月x日医方才带患者去北京xx口腔门诊进行康复治疗。由此可见，医方诊所存在明显的隐瞒患者神级损伤的事实，延误了患者最佳的治疗时机。

　　第三、医方事实上导致了患者的神经损伤。

　　从患者伤后的病历可以印证，患者目前的舌部的后半段没有感觉，这个问题通过现场检查是能够确认的，神经肌电检查的阳性并非确诊舌神经损伤的唯一证据。

　　卫生部十二五全国高等学校教材《口腔颌面外科学》第129页， (六)神经损伤  拔牙时可能损伤的神经有颏神经、舌神经、鼻腭神经、颊神经和下牙槽神经。鼻腭神经和颊神经常在翻瓣手术时被切断，但它们可迅速恢复，一般不产生影响。颏神经损伤发生在下颌前磨牙区手术时，多由于切开翻瓣或器械滑脱造成；如为牵拉或触压造成,可能在数月后恢复功能。下牙槽神经损伤90%是拔下颌阻生智牙引起。国外报道的发生率为1.3%—5.3%，据原北京医科大学口腔医院统计为0.5%，其发生原因与下颌第三磨牙和下颌管解剖上邻近

　　密切相关,也与拔牙难易、拔牙方法、拔牙技术有关。根尖距下颌管近,拔牙困难，创伤大，使用锤凿劈开，以及取深部断根时，下牙槽神经损伤的发生率高。下牙糟神经损伤后，出现下唇及颏部皮肤不完全性麻木或兼有烧灼、刺痛、蚁走等异常感。为预防下牙槽神经的损伤，应术前仔细观察X线片，了解牙根与下颌管的关系;术中尽量减少对根尘方向的施力;深部取根要避免盲目操作,估计取出困难者可留置不取。有学者也提出了对阻生下颌第三磨牙采用冠切除术的治疗方案，主要目的就是避免损伤下牙槽神经。治疗下牙槽神经损伤可使用减轻水肿、减压药物，如地塞米松，地巴唑;促进神经恢复药物，如维生素B1、B6、B12等。亦可用理疗。下牙槽神经损伤多可在半年内恢复;但也有相当一部分不能恢复，不能恢复者的麻木区域会缩小，部分痛觉可恢复。

　　舌神经损伤的发生率报道约为1%—3%，原北京医科大学口腔医院报告为0.1%。舌神经损伤易发生于舌侧骨板折断或器械滑脱的情况下。有人认为舌神经损伤后的恢复较下牙槽神经慢,故应力求避免。如舌侧骨板折断，分离取出骨片时应仔细；操作时注意保护。

　　颧下颌关节损伤  颞下颌关节可能因开口过大、时间过长，而发生脱位，尤其是既往有颞下颌关节脱位史的患者。拔下颌牙的摇动、锤凿，会引起颞下颌关节的不适、疼痛甚至开口受限，有颞下颌关节疾病者更为明显。因此，术中固定托住下颌十分重要。

　　第四、医方术前没有告知，存在过错。

　　根据相关规定，有创操作应签署书面文书，事实上医方也未告知患者手术风险，侵犯了患者的知情权。

　　第五、医方的手术记录过于简单，无法有效证明其对患者履行了正确的、必要保护性的诊疗操作。

　　第六、事实上医方给患者拔牙的人为助理医师，其不能独立进行操作。附图片，请鉴定机构向医方询问具体的操作人员。

　　综上所述，医方的过错明显，应承担本案的全部赔偿责任。

　　来源：李海律师文集