医改是一个世界性难题，美国、英国等发达国家如此，我们中国更是探索了多少年，所建立起的医疗保险体系，覆盖面较广，但保障水平较低，除此之外，还存在很多不足之处。尤其是各大医院人山人海，老百姓看病是一号难求，而国家花了巨资投入的基层医疗机构却病人寥寥。

　　有关部门采取了预约诊疗、医联体建设、医保报销基层倾斜、家庭医生签约等等诸多措施，希望改变大医院人满为患、小医院门可罗雀的现状。

　　但是这么多政策实施下来，大医院医生们透支着身体看病不止、小医院医生们忙于业务无关工作的怪现象依然没有得到很大的改变。其实，要把病人留在基层，真正形成有效的分级诊疗体系，有关部门要有真正的、强有力的政策支持——放权。

　　一、基层医疗机构没有“用人权”

　　基层医疗机构要承担起分级诊疗的重任，离不开一个重要的因素——人。现有的基层医疗机构不能落实好分级诊疗工作，与“用人权”丧失有直接的关系。

　　一是基层医疗机构人手严重不足。受制于编制、财政投入等诸多因素制约，基层医疗机构的人手配备都是由编办核定的，不能超编使用。也就是说基层医疗机构根本不能按照医院的实际、业务的发展，招录足够的医务人员。

　　而基层除了基本医疗，还有繁重的公共卫生工作要承担。这些公共卫生工作更加耗费人力。在某些乡镇卫生院，一些临床和预防保健科室如内科、外科、儿科、儿保、妇保等科室都是光杆司令一个，维持日常诊疗工作都难，哪还谈得上什么分流上级医院的病人。

　　基层要招聘人员，人事部门核定的编制已满，招录行不通。想招录一些临时工（也就是所谓的合同工）。也受到编制制约行不通。至于引进业务带头人，也因为待遇、设备设施、支持团队的难以配套，开头是热闹一阵子，一段时间后就偃旗息鼓了。

　　二是人员流失加重。近年来，基层业务能力急剧萎缩，导致原有业务骨干流失严重。好的人才引不进，原有的人才又流失，招录人员又受制约。这样的基层医疗机构来承担分级诊疗的重任实在是有压力！

　　二、基层医疗机构没有“用钱权”

　　基层医疗机构的用人权是一方面，但是财务使用权不足也是另一个重要因素。由于政府对基层医疗机构的投入增加，所以出于对财政资金使用监管的考虑，对基层医疗机构资金使用的干涉可以说是全方位的。这种监管好处不少，但是副作用也较突出。没有考虑到医疗市场的特殊性。

　　最明显的莫过于绩效考核工资。本义是不错，鼓励奖勤罚懒、多劳多得，但是一个总量限制，让无数骨干洒泪。你多拿、其他的同事一定会少拿！这不是挑起医务人员内部斗争么！而且这个奖金总量并不是医院根据自身工作情况来制定的，却是由上级来核定的。

　　医院大一点，绩效可能会多点；医院小的绩效肯定不会多。这样一来，小的基层医院就更没有积极性了。其次是多加班干活，还不发加班费。医疗活动显然不是行政事业单位那样早九晚五就可以的，大量的工作需要加班加点才能做好。但是对不起，加班费是没有的，即使有也是在绩效总量里开支，那还不是猴子分大枣——朝三暮四！最后是医院有结余也不让发奖金。

　　于是乎，医院看起来是越来越富裕，可是医务人员的收入却与越来越繁重的工作不成正比。惹得大家吐槽不已！

　　在现在这个社会，市场经济导致人们的社会行为市场化，有钱肯定比没钱好办事！一味要求基层医务人员思想境界高，甘于清贫乐于奉献很难。没有财务独立权的基层医疗机构，不能通过经济的杠杆来调节医务人员的积极性，显然离分级诊疗的目标还有一段距离要走。

　　三、基层医院没有真正“管理权”

　　说实话，国内基层医疗机构并不是真正意义上的独立医院，而是卫生主管部门管理下的一个科室而已。卫生主管部门的负责人就是一个大院长，负责辖区内各基层医疗机构的日常管理。例如：负责基层医疗机构院长、副院长的任免。

　　这样一来，医院的管理层只对上级负责，其他是次要的。有些地方，卫生主管部门还要对基层医疗单位的科室设置、中层干部配备使用加以管理；主管部门管理着基层医疗机构设备采购、医院建设。

　　没有卫生主管部门的同意，基层医疗机构难有作为；主管部门负责基层医疗机构的药品采购、使用监管。基层医疗机构只能用基本药品，而且药占比要达到多少、抗生素使用率多少、输液率多少等等都要受到主管部门的严肃监管。

　　可以说，上级卫生主管部门通过各种途径完全控制了机构的日常运行。没有充分的用人权、没有完全的财务权、没有足够的管理权的基层医疗机构显然难以承担分级诊疗的重任。

　　医改要实现分级诊疗的目标，只能从政府自身改革做起，该政府管的由政府不折不扣的承担，该市场管理的则交由市场。医疗市场也同样如此。基层医疗机构要承担分级诊疗的重担，必须进一步改革。

　　建 议

　　授予医院充分的用人权。基层医院绝大部分属于公立性质，所以说他们的用人权要靠有关部门授予。基层用人要根据业务量、业务发展、承担的各种政府指令性工作来统一安排。要用多少人、长期聘用还是短期使用等等。

　　工作量大面广的，可以临时招用一些人员，工作结束后，人员自行离开。业务发展需要的，可以引进人员，长期使用也好、短期聘用也罢。相关部门不用干涉，只要合法依规就可以！

　　给予医院足够财务使用权。现在的基层医疗机构单纯从薪酬的角度远远没有大医院有吸引力。再加上僵化的绩效奖金制度，不可能吸引人才、留住人才。

　　建议有关部门要做的不是进一步介入基层医院内部财务管理，而是要从三个方面来做：

　　一是有关部门只要科学核定基层医疗机构运行需要的资金，足额、及时发放到位即可；

　　二是做好财政资金的审计监督管理。防止政府财政资金的浪费；

　　三是对突发、临时性的政府工作需要有足够的资金配套。不要老是以医院是国家的，免费做也是应该的陈旧思路强行摊派任务。

　　当然，医院一是要做好内部资金运行，这应该由医院按照自身情况分配、使用；二是制定合乎本院实际的酬薪方案，年酬制方案还是有一定可行性，前提是年薪额度要高于当地社会何种平均程度比较适宜。

　　让医院管理自己。基层医院作为一个独立法人机构，应该也有能力管理好自己。不管是医疗业务，还是公共卫生，只要完全授权于基层医院，政府部门只要采取购买服务的方式即可。而不要采取事必躬亲的作法，让基层医院不要简单成为行政部门的一个延伸。而是要发挥基层医院自我管理的能力，经受住医疗市场的洗礼。行的生存、不行的关停！

　　当然，这需要有关部门要狠的下心来，改革从自身做起，真正放权给基层医疗机构，经过一番阵痛，肯定会结出分级诊疗成功之果！

　　作者：吴金华