2025年4月，随着阿肯色州州长签署法案，从2026年1月1日起，PBM在该州将不再允许拥有药店，而类似的法案在德州、纽约州和佛蒙特州都在推进中。作为难得在两党都一致的监管政策，阿肯色州只是走出了第一步，如果其他州跟进，美国处方药零售市场将发生巨变，市场的集中度或将出现明显下降。

　　与中国、日本和欧洲不同，美国处方药零售市场高度集中，前四大连锁占据了57.1%的市场份额，前15家连锁药店占据了73.9%的市场份额。如果以特药来看，集中度更高，前四大连锁药店占据72%的市场份额。美国之所以能形成高度垄断的处方药零售市场，主要的原因是PBM这一中间人导致的。

　　美国是保险主导药品零售市场，但药品主要还是通过零售药店和线上邮寄业务销售。不过，保险公司本身并不直接参与药品零售业务，直接委托给第三方的PBM（药品福利管理）公司来进行运营和管理。

　　PBM通过掌握处方的出口将支付方、药企和药店三方连接起来，使用黑箱操作的手法最大化自身的利益。虽然PBM确实为支付方节约了费用，但由于在这其中受到了最大的损害，支付方的反对声音最为强烈，这也推动了市场重新洗牌。自从2017年以来，美国的大型PBM都与保险公司进行了合并，市场上已经不存在独立第三方的PBM公司。

　　因此，药品零售的主动权现在已经从PBM回到了保险公司手中，由于美国商保和PBM都是高度寡头化的市场，其药品零售市场也是集中度非常高，这与东亚的日本形成了鲜明的对比。由于日本是以医保为主的国家，医保直接面向医疗机构和零售药店报销药费，这导致整个市场缺乏提高集中度的抓手，药品零售高度依赖与各个医疗机构之间的关系，由于医疗机构高度地域化和分散，药品零售市场也就变得非常碎片化。

　　2024年，美国前五大药品零售商分别为CVS、Walgreens、Cigna(ESI)、联合健康（OptumRX）和沃尔玛，其营收分别为1716亿美元、995亿美元、725亿美元、465亿美元和327亿美元，市场份额分别为25.1%、14.6%、10.6%、6.8%和4.8%。

　　而CVS、Walgreens和Cigna(ESI)这三家的市占率已经达到50.3%，全美一半以上的市场被三家公司瓜分了。这三家中有两家是有大型PBM分支机构，而前十大药品零售商中有5家是拥有PBM。即使如Walgreens这样没有PBM的零售药店，其与PBM的关系也非常紧密。

　　虽然美国零售药店市场高度集中，但仍有大量的中小型连锁药店，这些药店受到PBM的明显挤压。第一，是否将药店纳入网络完全看PBM与其在药价折扣上的谈判。如果药店不能满足PBM的折扣要求，往往会将其排除出自己的药店网络。而且，PBM自身拥有越来越多的连锁特药药店，他们希望将非自有的药店排除出去，以方便自己获取更多的收益。第二，PBM对用户进行强制邮购（mandatory mail-order），不允许他们去线下任意药店取药。第三，由于零售药店无法透明获知商业保险给PBM的支付价，PBM最终支付给零售药店价格和其实际从保险公司获得的支付价之间的spread在零售渠道产生了巨大的争议。

　　通过这三种方法，PBM将药品收入留在了自己体内，而不是给到其他独立药店，以便自己进一步做大收入。面对这种垄断行为，其他中小药店的发展受到了明显抑制。这不仅引发了其他药店的不满，也在市场上形成了人为的垄断，这引起了监管的干预。2021年5月，美国纽约州议会通过立法，允许病人可自由选择获取药品的途径，不再受到强制邮寄的束缚。而此前一个多月前，密歇根州的议会也通过了一份更为广泛的立法，打破PBM的强制邮购的限制。

　　而阿肯色州此次的方案则向前迈出了一大步，直接将药店从PBM剥离，这将明显降低药店市场的集中度，进而降低处方药零售市场的集中度，本质是一种反垄断的举措。虽然阿肯色州的市场份额在全国并不大，但CVS受冲击较大，有高达23家药店需要剥离，而联合健康则有11家药店。如果后续其他市场规模更大的州跟进，对拥有PBM的大型保险公司是一个较大的利空。当然，PBM仍可以通过强制邮寄药品来控制处方流向，但随着各个州的监管越来越多严，PBM从零售市场直接获利的手段将主要依赖药店网络和spread这两者。不过，spread一直是国会法案的重点，如果未来国会能通过禁止spread的法案，PBM将只剩下通过药店网络压价这一获利的方式。

　　总体来看，阿肯色州此次法案的实施将对美国药品零售市场带来巨大的变化，市场集中度将出现明显下降，利好非PBM旗下的药店，其可以由此获得更大的市场空间。但是，由于PBM仍通过药店网络、处方药邮寄和spread来从药品零售市场获利，只有国会通过一揽子法案才能从根本上解决PBM的市场垄断的问题。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth