自2025年1月11日国家医疗保障局发布《开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（医保函〔2025〕2号）以来，各省市也相继发布了本地的问题清单。其中一条为“医院将应由医保基金支付的耗材费用让患者自费支付，或将住院发生的耗材费用让患者在门诊支付，或让患者到院外购买的行为”的问题在各地问题清单中均有出现。这条规则实际上是对DRG/DIP付费下的违规行为--转嫁费用的核查；也将预示着2025年有可能逐步推开DRG/DIP付费下的基金监管。

　　近期，也有多位同仁向小郑老师咨询到“转嫁费用会不会增加医保基金的支出，会不会对医保基金造成损失？”的问题。巧合的是，在某省医保部门的一场2025年基金监管培训会上，还提到“关于2025年骨科转嫁自费，这个问题是需要自查自纠，但是我们（注：指医保检查人员）需要注意，这个是医院多收了患者的钱，这个钱医保部门不能收，让医疗机构自行退给参保人。”本文，我们就一起来看一看转嫁费用到底会不会造成医保基金损失？会不会受到处罚？

　　一、什么是转嫁费用？

　　含义：医疗机构为减少住院期间产生的医疗服务成本，将应在住院医疗过程中产生的医疗费用向门诊、院外转移，导致相关费用未在住院总费用内。

　　临床表现：（1）按临床路径、诊疗规范、病情实际需要将住院应进行的检验检查，让患者在门诊检查后再收入院，致相关检查费用不记入住院费用。（2）将住院期间使用的药耗项目、出院带药让患方至门诊、院外或其他途径结算，致使相关费用不记入住院费用。尤以贵重药品、高值耗材明显。（3）将正常的住院会诊转嫁至门诊医疗。（4）患者办理出院后继续进行非随诊、巩固等辅助意义的本该在住院期间完成的实质性临床诊疗活动。

　　原因：DRG/DIP付费以后是将患者整个住院过程作为一个“产品”打包付费，若将发生在住院过程中部分“零件”项目费用拆分转嫁，相当于既获得了“产品”全额费用又收取了“零件”费用。

　　生活中的案例：花一整只鱼的钱，买了一只没有鱼头的鱼，鱼头仍需单独付钱。

　　二、是否会造成医保基金损失？

　　如果要提到“会不会受到处罚？”这个问题，那么必然要弄清楚转嫁费用是否会造成医保基金损失。从医疗机构发生转嫁费用行为的趋利性出发，转嫁费用是会增加医疗机构收入的，从而造成医保基金损失或者加重参保患者负担。由于转嫁费用本身不会造成DRG/DIP分组结果的变化，只会造成DRG/DIP付费结果差异；所以针对“是否会造成医保基金损失”，我们只需要对比转嫁费用前后DRG/DIP付费结果差异。

　　1、倍率

　　由于DRG/DIP付费在确定执行怎样的付费公式之前，首先会根据病例住院总费用与历史次均费用/支付标准之间的比值确定倍率。所以，我们要考虑转嫁费用是否会造成倍率的变化。例如：如果由于转嫁费用的行为导致病例从正常倍率的结余病例跌入低倍率病例，不仅不会增加医保基金支出，反而会减少医保基金支出。

　　2、付费公式

　　在考虑不同倍率带来的DRG/DIP付费结果差异后，我们还需要考虑不同的付费公式对DRG/DIP付费结果的影响。注：以下以转嫁费用前后均为正常倍率进行举例。

　　（1）转嫁丙类费用

　　（2）转嫁甲类费用

　　所以，由以上内容可知：1、转嫁费用一般会造成医保基金损失；2、是否会造成医保基金损失、造成多少医保基金损失需要重新进行DRG/DIP付费的过程进行确认；3、转嫁费用是否会造成医保基金损失与倍率变化、付费公式、转嫁项目类别相关。

　　三、总结

　　转嫁费用行为的发生一定会加大医保基金支出或者参保患者负担，肯定是需要各级各地医保部门关注的。

　　转嫁费用行为大量发生也会导致历史数据失真，DRG/DIP相关支付标准无法体现临床客观实际情况。

　　发生转嫁费用行为的医疗机构会侵占未发生转嫁费用行为医疗机构的合理补偿。

　　针对转嫁费用行为处罚，可通过以下三种办法进行确定：1、拒付转嫁费用病例医保基金；2、按转嫁费用金额确定；3、将转嫁的医疗费用计入住院总费用重新执行DRG/DIP付费过程，对比转嫁费用前后DRG/DIP付费金额差异进行确定。

　　注：1、以上内容仅代表笔者个人观点；2、转嫁费用行为处罚并未充分考虑行政管理与法律层面的合理性。

　　作者及来源：郑经说双D