2020年12月30日，在新的一年即将到来之际，国家医保局对柯云峰等8位代表提出的《关于落实定点零售药店门慢门特医保统筹报销问题的建议》做出答复。答复函明确2021年要大力支持零售药店发展，将符合条件的零售药店纳入医保定点医药机构范围，推动将定点零售药店纳入统筹基金结算范围。

　　笔者观察：围绕个人账户改革，对零售药店的正当经营，既有利空影响，也有利好措施。进一步地，我们有必要“回头看”，再辩证思考个人账户改革的利弊风险在哪里？

　　个人账户改革的合理性风险、零售药店使用个人账户的合理性

　　笔者认为：个人账户资金由参保人在零售药店购买药品、耗材，既合规也合理，也是一种“类似门诊”的医疗保障，且符合基层医疗特征。个人账户改革存在合理性风险：一方面，相关改革将个人账户资金向门诊统筹使用过渡，但多少比例用于门诊统筹才合理呢？这是量的风险；另一方面，鉴于门诊就医仍然存在药价、医价改革不彻底，过度检查等问题，仍然有质的风险。

　　之所以个人账户改革没有立即、完全取消个人账户的存量及现金流入：一方面，是众所周知的舆情原因，比如参保人、药店行业的潜在反对立场；另一方面，是零售药店是大健康生态的重要一环，在正当经营过程中，也有较高效率、较好效益。以笔者观察：个人账户的当期支出近四成在零售药店发生，这不一定是坏事。这是医药分开、分级诊疗的一种现实需求和消费行为。

　　直白地说，个人账户改革即是“二次筹资”，是把原来职工医保运行机制的个人账户的现金流入分阶段地划转到门诊统筹共济机制。对于需要看门诊的、可及性高的、依从性好的参保人有利；对于需要去零售药店购买药品、耗材的参保人不利。因此，伴随个人账户改革，应当同期加快处方外流，使药品零售的院端和药店端及时打破不必要的藩篱和壁垒，维护价格公道性。

　　对于在零售药店违规刷医保卡购物，定点药店药品价格高于非定点药店等现象，建议：一是从B端的医药工业、医药流通、零售药店做规制，使正规渠道的药品价格也正当合理；二是做好定点药店的信用等级评定，使参保患者便于查询相关药店违约记录及明细，有针对性地在周边增加定点药店数量分布；三是做好部分企业、产品价格在小程序、APP平台的便捷性查询。

　　2020年8月医保局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，明确提出适当拓宽职工医保个人账户使用范围，可用于个人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，定点零售药店将从中受益。截至2019年底，全国定点零售药店38.9万家，比上年增加4.8万家，增长13.9%。2019年职工医保个人账户在药店购药支出2029亿元，占当期个人账户支出的43%，是定点零售药店收入的主要来源之一。

　　个人账户改革对零售药店的实惠措施、药店面临的双流向改革

　　目前，北京、天津和江苏、浙江部分地市均已探索开展相关工作，参保患者到定点零售药店购药，凭借医疗机构开具的有效外配处方即可按规定享受统筹基金报销。柳州、太原等地方也支持享受门诊慢性病或和特殊疾病待遇的患者在定点零售药店持外配处方购药，患者只需承担个人自付部分，医保结算部分由统筹基金支付。地方在医保谈判药品落地时，也把定点零售药店作为参保患者购药和享受待遇的有效渠道。

　　探索零售药店共享门诊统筹资金，有朝一日才可能将个人账户彻底取消。医保部门在做两件创新的事：一是零售药店共享门诊统筹资金，使零售药店退一进二；二是个人及其配偶、父母、子女可在药店使用个人账户；三是适度鼓励持外配处方在定点药店购药，合理提高药占比。

　　笔者认为：个人账户改革使相关资金向门诊统筹倾斜，统筹层次提高；处方外流使药品销售、使用向零售药店转移，服务场景下沉。这是双流向，也是相向改革趋势。这为门诊统筹场景扩大了内涵，增加了医疗、药品的供方竞争、合作。终于，在场景逻辑又形成了三医联动。