耗材市场价格实现合理性，离不开真实世界价值、战略购买干预、产业转型推动，做些探讨。

　　惜时如金：一寸光阴一寸金，寸金难买寸光阴

　　国内耗材产业生产及流通（包括进口）大而不强。从每百万人的使用量看，有必要快速提高。从耗材市场价格不合理程度看，有必要同时做供给侧、需求侧改革。笔者感触：

　　在耗材端，一是国产替代目标，谁来推动实现？应设立专门的产业组织或机构部门；应刺激市场里的追赶者、防守者、颠覆者。如何推动实现？离不开合理的、有效的卫生技术评估。相关专业、专家的业务支持必须同期发展，完善秩序。比如：医保系统的药物经济学等类别的专家，建议与商保系统、医疗行业、医药产业共通共用。强调：公开大于保密，方法大于专家，共识大于结论，阳光是最大规则，效益被优先查证。这很符合市场经济，是中国特色。

　　二是进口先进产品，一般情况下，必须遵循中国不断完善的耗材产品分类原则及引进上市政策。以RCT为例，进口先进产品或普通产品既然无法、无必要做“疗效一致性评价”，就应自主强调与已有类似功能产品（如果有的话）的技术比较，争取作为典型代表，区分细微或显著的层次差别。无论上市前、上市后，耗材产业上都重视做临床综合评价，都从标准化基础向上提高，那么，耗材市场价格形成将更为活跃、自主，整个价格体系更灵活、可折算。

　　在医疗端、支付端，一是医保支付，建议扩大医保端对耗材的支付覆盖及有效调控。比如：将耗材获得医保准入这一“鲤鱼跳龙门”节点，进一步完善为多个节点构成的总过程。只要耗材获得市场准入，即可获得医保零共付或较低水平的共付；只要耗材自主降价到合理区间，即可获得医保在较低水平上增加共付；只要耗材正式通过了医保准入，就可获得医保在正常水平或优先水平上的共付；只要耗材在医保常规、动态监管中出现问题，就可获得医保调低共付或拒绝共付的地位。强调：在这一系列运行操作中，医保端对耗材大类、单个品种运用了“起付线、共付比例、封顶线”的管理思路。为什么这样做？扩大耗材使用是明确动力。

　　二是医疗使用，对使用耗材的合理、必要问题，从事前、事中、事后严格控制，做到微观有秩序、有责任、有绩效。更大规模、及时的耗材使用，宏观上为综合医改填入更大矛盾、动力。比如：医院、医生有权利及义务为医保基金、患者推荐耗材使用；又如：耗材产业自己做卫生技术评估，被竞争对手做RCT，最后统统被医保准入做卫生技术评估；再如：围绕耗材使用，需要做大做强医疗责任保险、医疗意外保险。虽有保险，耗材自我证明意识要强。

　　笔者建议：以重整耗材市场价格为契机，尽快组建类似于定价局的部门。它的工作职能至少包括：从统计，到查处，到决策调整。它的行政职能既带动大量前提研究，也带动所有跟踪调查。在探索耗材市场价格时，阳谋务尽，实事求是，具体问题具体分析，无秘密可保护。定价局兼有产业、行为反垄断职能，与医政医管局相得益彰。定价局获得地方垂直上报，指导地方探索试点，听取地方、行业的需求和问题。定价局与CDE最大不同在：公开程度、社会性。耗材产业在不涉及商业秘密时，自主显示耗材产品的技术推广介绍，将比较和竞争直接放诸于科学、法律、市场、医保部门、商保机构、社会监督面前。

　　这是不是长期长效机制？需不需要活跃、通行的知识圈子？是不是道、术、道、术的不断累进循环？笔者以为是的、需要、是的。定价局是组织，其所参与的所有工作都有一定程序，在组织与程序之间将构建复杂螺旋，将推进医保在价格管理的专业性建设。对政策公器，所有各方都去适应，适应的同时又推动政策调整。这当然是在实施性科学范畴，从宏观到微观，一具体就深刻。

　　举例：耗材使用往往需要供应商提供的专业配套服务，为鼓励中小供应商的竞争公平与效率，将需要独立于所有耗材供应商的第三方专业配套服务。但这种服务目前没有兴起、没有规模。堵在哪里？医保部门可能需要与医疗行业商议解决，形成共识后把专业配套服务打包集采。

　　举例：消费医疗、特需医疗都比较昂贵。高值医用耗材这块，即便遭遇了部分大类、品种被纳入集采，还有不在集采范围的，或者创新之后的品种。包括医保部门在内的所有志在规制耗材市场价格的努力，有效果，但效果有限。必须发动更多主体参与改革，供需方享受改革。

　　从产业、政策、社会的国际比较观察来看，德国市场经济擅长朴素性、高效率，实事求是；美国市场经济擅长解放思想；中国市场经济在实事求是、解放思想这两样上都行。笔者主张在解放思想的战略追赶期里，多向德国学习：在注重实际上脱颖而出、经久不衰地朴素踏实。

　　战略购买：一寸山河一寸血，十万青年十万军

　　耗材的医保支付标准，对标国外经验，我们有困难：

　　一是对已有类似产品的新产品：类似产品的价格就已经虚高，不适宜照搬参照。二是对创新且没有类似产品的新产品：如果完全按成本计算，对耗材产业全体、单个企业均显示了突兀、被动、不确定性。然而，这些实际困难不能影响战略购买及时做预估、规划。医保支付标准必然要建立广泛覆盖和影响。即便带商品名进目录，还可以按类集采，形成差异分组竞价。

　　耗材集采及市场价格，对标国外市场，我们有机会：

　　一是对国外有销售的产品：我们有条件、有可能排除不同市场间对耗材价格的差异影响，定性、定量地规划、评价其在国内市场的初始价格、谈判价格；二是对国外有销售的产品：快速、全部地做一轮价格扫描，看清集采、谈判等手段的紧迫性、重要性。战略购买从来不自外于市场合理性。比如：将国际市场比较后的初始价格、谈判价格作为集采、谈判的门槛。

　　耗材的医保支付标准、耗材的集采与谈判、耗材的市场价格，都接受动态调整，且频率上有一定保证。我们用目前活跃的改革空间来解决时间上的历史问题，从未来一段时间的密集探索去解决产业转型空间上的明显矛盾。虽以医保部门改革为突破口、牛鼻子，最后都赋能于医疗行业、耗材产业、商保机构。市场化效率要有保证，平台最终在市场，通道需要被调控。

　　耗材的市场价格管理实现较为根本性的“另起炉灶”，才能长期适应医改要求，也进一步夯稳医改环境。这个过程可以结合一些国际经验成果，比如：拿出一部分国内市场跟踪台湾地区、日本市场去扩大总需求、发现合理低价。比如：德国非常重视门诊方面使用耗材的系统监管，如果我们未来会做大门诊服务，现在优先管好此处。医保能力必须是越集中越高效。

　　产业转型：别来半岁音书绝，一寸离肠千万结

　　笔者提一些“拿不准”的畅想：

　　一是对未进入目前医保报销范围的有些耗材，不共付不合理。对于这些耗材的价格、品质，可以探索分阶段提高，每阶段评价，总有政策帮扶。先通过医保干预（支付、集采、谈判、监管）增加需方可及性、经济性，及供方竞争性、公平性。

　　二是医保报销不仅仅是报销，要及时地扩大对供需方影响力。比如：对于供方的比价支付可以分两步走，第一步抓国际比价（可以先出一个重点小名单），第二步抓按类集采（所有产品可以自主参加）。对于需方的选择，要方便患者查询。

　　三是市场准入、医保准入均要认清耗材产品的各方面有差别。功能相似的不同耗材，在重合功能上最重要，这是基本。在差异功能上，判别是否有代际差别。耗材使用的相关筹资，不仅有医保基金，还有能力较充足的个人负担、商保支付。

　　四是用好国际视野，支持有序加快先进耗材产品向国内引进。对于煤炭、铁矿石、大豆、天然气、原油等大宗商品，我国与主要出口国家已进行了关税谈判、协调。对于健康中国相关的跨国家药品、耗材、医疗器械交易，也应做类似努力。

　　五是全面铺开管理时，使用点数法等工具要辩证看待利与弊。点数法可对应“分的、小的专项总额预算”。点数法被动在于：能不能及时发现不合理？能不能动态做调整？调整前后的项目状态，是不是医疗的供方、需方可接受、可承受的。

　　在点数法、“分的、小的专项总额预算”下的点数法等运行时，如果加强干预，最极端情形又是按项目付费。举例：分组数量到极端的DIP就是这样，会遇到可协调能力极限、数据可靠极限、可评价极限等，但点数法的明显意义在全面启动。

　　无论采取点数法、按项目付费等支付方式，如何做改革时期视角下的工作改良？相关调整的权利在谁？面对场景里哪些行为建立这些触发逻辑？怎么发现干预措施的触发点？如果弄清楚这些，重整耗材市场价格不单单是难题，更是个机遇。

　　重整耗材市场价格，既要闪电战，又有持久战，这就是又快又好。闪电战能看实，持久战要做细。一方面，包括医保部门工作在内的大体系、大生态秉持兼收并蓄、兼容性。另一方面，对于时弊、事弊，由统一战线上发扬舍我其谁、天下大同的奋斗气息。双循环、内循环可期。