10月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》正式发布。10月16日，笔者在线学习三明医改研讨会，受到很多启发。感慨对三明医改缺少系统学习认知，本文记述一些初步思考。不对处请批评。

　　说些问题，既小也大

　　一是转外就医、异地就医矛盾。三明、十堰、宜宾等老工业城市，都有较多的退休职工到异地生活，按照异地就医的现行医保报销政策，执行“参保地待遇、就医地目录”。基本医保制度的待遇支付虽严格按照“两线一段、三目录”给予报销，对转外就医、异地就医的医疗合理控费干预手段较少。换个角度看，不仅有退休职工到异地生活、就医的现实需要，还可能存在医疗浪费、欺诈骗保等“压榨医保基金”行为逻辑，这些隐忧与三明建设以健康为中心的新医改任务有所矛盾。

　　为什么特别关注转外就医、异地就医？第一，这些赔案往往享受到医保实际报销的较高额度，第二，这些就医有时与重特大疾病和医疗救助紧密联系。第三，这些就医及报销与人群间医保权益平衡性、充分性直接相关。一般来说，转外就医倾向技术原因，异地就医源于便利需要。这两种情形发生，均需要从医保基金、患者负担、医疗服务上评价经济合理性、公平公益性。因此，建议加强精细化管理、标准化建设、差异化研究。

　　以三明普惠医联保为契机，建议由商保机构发挥优势，做几件事：第一，对基本医保、大病保险、惠民保参与报销的转外就医、异地就医赔案加强管理研究。对统计、行为上的异常现象，要了解具体原因和使用事实，还思考深层逻辑及解决方案。比如：转外就医、异地就医与既往症鉴别的关联。第二，从相关赔案线索上摸排三明市本地医疗资源与外地医疗资源的差距，按同类医疗资源已开办、有条件开办、暂不具备条件开办等层次做全景地研判，目标是适时推动新技术引进、定价、评估、调整。以健康为中心，医保、商保向本地医疗卫生机构赋能。

　　二是服务数量、分级诊疗估计。建设以健康为中心，人群、个体的健康程度是骗不了人的。但是，随时都会有一些潜在矛盾问题隐藏着。比如：医疗服务数量变少，在供不应求背景下，不见得合理。又如：表面上供不应求，如果依从科学逻辑，需求演变可变得更真实、更显效益。再如：以健康为中心，应以结果为导向，评价结果一般要看服务总数量及分布结构合理性。

　　服务数量是基础，服务质量是根本。我们目前既面临数量问题，也面临质量挑战。辩证地看，既要看患者诉求，也要看第三方评价。既不能全凭患者诉求，也不能只靠第三方评价。可以说，越下沉观察、思考、计算，越承认复杂困难指数级激增，极其考验对改革、运行工作的认真负责、信仰坚持。

　　有希望的解决方法是：调研更多、更细、更实、更久，管理哲学更成体系、成标准、成主张、成适应。建设以健康为中心，三明市本地医疗救治工作、三明市跨本地和异地的医保治理工作需要一边建设相关指标体系，一边穿透这些常态结果去探究微观现实。

　　有一些工具、概念可以提供帮助：第一，多发现一些正反面案例（关乎合理、关乎不合理、关乎违规、关乎浪费）及背后逻辑，形成广泛研讨和共识。第二，常态化地引入卫生技术评估、实施性科学到具体项目计划，鼓励接地气、前沿性、务实性、包容性。一般地，医保比医疗覆盖面广，但医疗供方是直面群众、形成体验和获益的。两者合则两利（各守其原则），利于普罗大众。

　　分级诊疗永远在路上，不断有新尝试。现阶段，我们观察分级诊疗总能看到很多不足和发展空间，这很正常。分级发展既不许慢，也无法变快。强调坚持科学、人文，行政仅起辅助，必要获得市场、用户的不断承认。举例：医疗急救是分级诊疗的一个突破口，在市域、县域搭建医疗急救应急网络，很获得认可、很显边际效益，也很符合新业态形势。

　　分析问题时，“老实讲”偏主观，“实事求是讲”则兼顾主客观。做分级诊疗，也不是为了控费。为什么？基层医疗机构服务不必然、不必须便宜，它的定价是跟在多方经济承受力范围内运行，它的服务联系到不同等级医院、全科与专科的链条、网络。从医保视角看，支持做分级诊疗的最终归宿不能加剧城乡、人群之间享受医保权益、基本公共服务的不平衡，最终解释必须是共同富裕、共同健康、精准服务、合理支付。

　　必须始终重视患者权利权益，探索时建议：第一，先从疾病大类里选取一些病例分组作为代表，做分级诊疗试点项目，将理论研究向实证研究转化，星星之火，复制推广。第二，对村医服务、家庭医生等场景，在初期就引入供方主体（自然人）的内部竞争机制，总是给予被服务对象第二、第三种选择。第三，探索做实村医、家庭医生等的服务目录，做细转诊流程和全程责任。打个比方，深化医改的功夫从武当走向少林，计算、观察不断精确到疾病、到病例层面。第四，深入改革对医保定点机构管理，严格治理，穿透主体，落到具体，常态高压，吐故纳新。第五，合理估计医保、多层次保障扩大筹资的规模，相当长一段时期，医保“不能包打天下”，但在建设以健康为中心这件事上可以巧做影响力渗透。第六，认清福利刚性处在发展中阶段，对罕见病、重特大疾病、慢性疾病、其他疾病等，疾病性质不同，社会情况不同，政策力度不同，以健康为中心，横向上统一关注，纵向上分布实施并加以区别。

　　感触难点，确实艰难

　　一是医生薪酬制度。三明医改第三阶段，建设以健康为中心。薪酬制度是三明医改的牛鼻子。关于医院户头、医药抽头、医保资金寸头、仁心笔头、患者床头、健康年头，前三头偏向是机构关心的，后三头偏向是个人关心的。在此过程，规划用好医保资金寸头。从三医联动到建设以健康为中心，将利益藏于健康、藏于服务基础、藏于可持续。改善医生群体薪酬总量、结构的同时，必须激发医生群体对建设以健康为中心的高度理解和有效支持。

　　医保部门把药品耗材价格改革认真做好，想把医疗事情完全协调清楚的困难陡增。医疗行业在处理薪酬制度改革上，第一要有必胜信心，可把改革开放四十年的许多合理有效经验拿来借鉴使用。第二要看现实条件，关于岗位薪酬与绩效薪酬，岗位薪酬是最终理想，绩效薪酬是过程妥协。辩证地看，绩效薪酬如果只有扣除项，不与服务数量挂钩，就是岗位薪酬，可适当尝试。第三要用现实空间，薪酬发展需要外部性，可来自特需、多点执业、科研项目（医药）、调研项目（医疗）、顾问医生（医保）。

　　二是医疗服务价格。医保支付方式中的“结余留用”最终是不可持续的，无论从结余数量、结余性质看，都是如此。这种做法是医改起步时的一种暂时赋能，逻辑基础比较粗糙。医疗服务价格、医保支付标准相对是比较高效、可靠的，且有利于促进医疗服务供方之间平衡、充分发展。

　　举例：目前在支付方式改革中，已陆续探索做一些同病同价。为做好这项工作，建议应对供方、需方两侧同时保持政策鼓励。医保报销政策根据调控目标，对不同等级医院间有待遇支付倾斜政策。进一步地，还可由基层医疗卫生机构申请扩大同病同价的疾病范围。医疗服务价格改革，不以阶段结果为交差目的，必须始终坚持实事求是、具体问题具体分析。

　　三是医改指标体系。在三医联动、以健康为中心等的长期长效机制建设中，需要从底层逻辑动作开始，不断健全各方面指标体系，特别是医疗行业改革、运行相关的指标体系。医疗行业内部，表面是数量的分工，实际是质量的分工。分级诊疗本质是分工合作机制。

　　举例：将薪酬制度视为牛鼻子，牵牛鼻子就必须重视支持薪酬背后的医疗服务价格，统计、改革要及时动作。或者说，这门专项工作是改革者、决策者、执行者观察价格合理情形的窗口，找到改革合理对象的地方。医保部门推动医疗行业去建立包括薪酬制度、医疗服务价格等的指标体系，一般分统计、业务、行为三个层面。

　　医改指标体系既分散在医疗医保医药，也有交叉设计，有浮动的区间。从做业务到做研究，坚持让专家做事、让事变专业，医改遇到最好时代。

　　四是医院管理文明。做健康体系，主要靠医保部门牵头驱动。做薪酬制度，主要靠医疗行业分头行动。在美国，医院亏损则面临被吊销执照的风险。若保证医院不出现亏损，看结果简单，看过程复杂。医院管理文明，尤其需要理论自觉、行为自决，需要获得医生群体形成统一阵线式的理解支持。

　　这其中既要效率，也要公平。所谓效率，在建设以健康为中心时，不单纯是服务数量、业务创收。所谓公平，需要透明、公正、技术、信仰。比如：在不以业务创收作为主流时，开辟科研培训、临床技术等价值阵地。又如：在薪酬制度运行中，对增加服务数量情形仍保留一定敞口余地，匹配重点监控，追求服务效益。再如：使医学技术、服务思考能为建设以健康为中心积极赋能，并因此而获得薪酬激励。

　　再如：惠民保等将为健康管理服务付费，健康管理又必须与医疗衔接，在医疗队伍找专业帮助和薪酬激励。再如：如何保障医生群体工作、奉献、获益的内心喜悦，满足需求，激发活力。再如：对医生群体的大多数人要做到工作生态上的保障基本、应保尽保，在健康中国行动中，确保使医疗服务供方应享尽享。

　　五是健康投资消费。建设以健康为中心，医保部门就是做狭隘意义上的、为全人群的健康投资消费管理。要关注所需服务涉及的伦理、财务、成本、质量、可及、技术、监管等。医保部门始终是由参保职工群众舆论制约着、推动着。当前及未来一段时期内，医保部门做存量改革为主，也适时、按需要发起增量改革。让老百姓花钱少、获益多，战略购买、谈判降不下来价时再多花一点，这是医改扩大覆盖，也是医改靠近市场。

　　以长期医疗险为例，对用户要求很多。承保机构从用户多年积累的医保报销记录，辨别一部分健康告知信息。长期医疗险主要结合具体疾病发生率、治疗费用水平变化来制定、调节产品定价。承保机构在一个地域一般只需推出一款长期医疗险产品，由这一个产品联接许多服务，综合运营，控费管理。这是以多种服务辅助保险产品，目前还没实现。当前发展阶段是以保险产品赋能多种服务的分别发展、整合发挥。两个阶段，一种循环。

　　千言万语，应该感谢历次、持续地医改作为。因为中国医改的坚韧，再观卫生总费用在GDP的占比，我们才对这一比例保持平稳有信心，对这一比例平稳上升有信任。建设以健康为中心，重点不在建设好，而在运营好，必须先有软性管理方面的发达程度，有实施性科学的积极应用和收获。澄清：拜我们已建设、已浪费的历史所赐，在资源建设维度具备了一定基础。

　　真敢探索，穿插包围

　　一是三明采购联盟。整治药品回扣的目的之一是节约地方卫生费用筹资开支，把这些节约资金腾笼换鸟到支持医疗卫生服务购买，实际赋能带来兴旺发达、长治久安。支付方式、结余留用是医改起步的过程词汇。临时放大这些相关做法，有利于医生群体快速理解。而不管医院是否理解，以人为本，都没有医生群体能够理解来得重要。

　　共同富裕不养懒人，在原来医药流通环节上，有很多既得利益者是专门的懒人。三明采购联盟是放卫星么？目前看，已经在轨运行很久了。卫星在当代技术管理条件下，不再那么可疑。接下来，还能继续探索把医药价格改革成果、逻辑封装到组织、程序、过程、评价、调整等成熟、成体系的工作框架机制。

　　二是三明医改纵横。打个比方，三明医改在推进各项工作时，既是推进部，也是宣传队。在宣传上，建议高频推、常态讲，甚至全国各方来参与宣传。在推进上，搞设计、搞评价，坚持唯物、公心，不拘泥于现状成绩。

　　各地学习三明医改，一条路是学习道，另起炉灶，殊途同归。比上不足比下有余没有意义，有意义就是做好自己水平提高。另一条路是学习术，学一半也可以，但另一半要靠结合本地实际做创新、做解释。比如不同在哪里，这些自创是什么原因，得多少分。

　　有人说安徽医改是一刀切？切得好。大兵团作战，有时候是要这样。三明医改的操盘手们有道、有方法论、肯冒风险、擅长做群众工作。三明医改是不是群众路线？是的。也在从群众路线走向统战模式，比如坚持公益性、支持专业性，兼顾各方经济合理性、必要性、可行性。

　　感谢林枫、詹积富、李玲、顾海、岳经纶、陈秋霖、江宇等老师对本文的启发。