在前段时间炒得沸沸扬扬的拉阐限电事件中，各路媒体对其背后原因进行了深入骨髓的剖析，得出结论是国家应对美国乱印美元输出通货膨胀的反制措施，出发点就在于中国的制造业内卷实在太厉害，在美元乱发导致原材料价格暴涨产品利润暴跌甚至亏本的情况下，各家企业仍为了竞争盲目低价接单，替别国白白打工。而事实却大跌眼界，国家想得远没有媒体分析得那么长远，拉闸只是因为煤价上涨、电价不涨，电厂发电会亏本，加上地方政府为完成控制碳排放任务临时所为。

　　其实当前公立医疗面临的困境与电厂也有相似之处，医疗市场化改革最大的赢家是医药行业而非医疗机构，药品耗材占了医疗总费用大头，2019年全国公立医院收入结构中药品耗材占比高达45.7%。在药品耗材零差率销售之后，药品耗材已沦为纯成本，就像发电厂的煤一样。

　　同样，作为医院输出的产品，医疗服务价格就像电价一样长期受到管制，现行标准基本还停留在上世纪90年代水平，导致医务人员无法正当地从医疗服务中获得合理的报酬，不得不从大处方、大检查等不合理医疗行为中弥补。

　　说医院薄利老百姓可不相信，一个支架1.3万，一套人工关节3.5万，看着医院账户收得欢，其实只是替药品耗材代理商过账而已，医院所能获得的利润就那点可怜的手术费，还要给医护手术团队分，分摊到人均少得可怜。这还说的是手术操作类科室，单纯内科治疗的科室没有手术费或治疗费，无奈只能通过多开检查检验来获得微薄收益。

　　即使利润微薄，在生存压力之下，各家医院只能靠冲量来薄利多销，导致整个行业内卷白热化，医院不但要与同级竞争，还要与上下级竞争，最后层层虹吸，到基层只能逐步告别医疗靠公共卫生与财政拨款谋生了。

　　门诊人次主要与医院口碑相关，很难去搞小动作，但是门诊与住院界限却相当含糊，缺乏住院指征的明确标准，这就给门诊转住院、小病大治留了口子。老百姓去医院，医生总是劝住院，奥妙就在于住院后患者虽然没有多掏钱，但是医院却可以赚医保补偿，而且收入不菲，因为相对于患者自付医保补偿占大头。

　　即使现在电子病历可以复制粘贴了，小病住院还是把医生累得够呛。老一辈的医学大家都可以写出教科书般的大病历，现在病历似乎成了鸡肋文，只是为医生的各种治疗提供“合理性”证据的文书而已。

　　在与业务量挂钩的绩效与回扣双重激励下，在对收入提高的无限追求中，在行业竞争慢进则退的压力驱使下，医生整天疲于各种算计，精力完全不在医疗，确实医疗也不必占有太多精力，因为真正的疑难重症并不多。

　　大医院人满为患是医疗繁荣的假象，与之相对的是基层医疗机构及民营医院门可罗雀。医疗行业整体产能过剩，导致医保资金和老百姓逐渐难堪重负，国家医保局适时成立，并充当了“拉闸”角色。通过组织实施药品耗材集中招标采购，打压疯狂的药价；通过实行总额预算、按病种控费等医保支付改革，将控费的压力送还给医疗机构，起到了一定的限产成效，但是远远不够，因为医院运营的模式没变，医务人员的薪酬制度没改。

　　这里又不得不说三明医改了，虽然已经让人有审美疲劳，但是却绕不开。10月9日，《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》出台，排在前两位的工程就是《三明市全民健康管护体系完善工程实施方案》、《三明市公立医疗机构薪酬制度完善工程实施方案》。

　　三明医改这两大工程真正牵住了过度医疗的牛鼻子，前者是在全市域组建紧密型医联体，将医保资金打包预付，让医疗机构从多治病赚钱转为促健康省钱，由做医疗业务增量转为合理医疗减量；后者则是彻底改革公立医院医务人员薪酬制度，实行目标年薪制，提高固定工资比重，将绩效工资比重压缩到医疗服务收入的10%，有效遏制医务人员逐利冲动。

　　从以上做法可以看出，三明医改是真心实意自我“拉闸限产”做减法，目的并不只是为了给医保和老百姓省钱，更是为了让老百姓免受过度医疗带来的副损伤，让医务人员能够从老百姓健康水平提升中受益，让医疗回归公益。

　　作者及来源：爱思考的朱医生