医疗机构如何适应医保严管新常态？

　　自2018年3月国家医保局设立，6月30日医保局挂牌以来，中国医保明显进入严管时代。

　　前天（9月29日），《“十四五”全民医疗保障规划》正式公布。这是我国医保领域首次编制专项规划，更是未来几年医保工作的重要纲领性文件。规划明确，持续开展带量采购、推进医保支付方式改革、2022年全国范围内统一医保目录、动态调整医保药品目录、全面建成全国统一的医保信息平台、构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系等重点工作。

　　面对这一新形势，医疗机构如何适应医保严管新常态？今天笔者就和大家聊聊。

　　为什么要组建国家医保局？

　　之前，我国医保由城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三部分组成。

　　1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。决定建立起覆盖城镇所有用人单位及其职工，所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工的城镇职工基本医疗保险。

　　2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。

　　由于筹资水平低，保障负担重，人社部拒绝承担新农合的管理职责，卫生部同样不愿承担，两部门之间部长级协商也没有结果，最终中央高层拍板，决定由卫生部管理。

　　为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，解决城镇非从业居民的医疗保险。试点目标是2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

　　这样，我国就形成了新农合和城镇居民、城镇职工医保分属两个部门管理的现状。于是，在同一个地方出现两套经办机构、两套人马、两套信息系统。两个经办机构的信息系统互不兼容，不但存在重复建设情况，更导致大量重复参保。统计显示，城镇居民和新农合的重复参保约占总人口的10％，这无疑造成财政资金浪费。对医保制度本身亦造成损害，导致风险不能在更大范围内分担，加剧医保基金财务危机的可能。

　　李克强总理辅以上任就明确提出整合城乡居民医疗保险。然而由于部门利益和对医保整合的认识不统一，整合一直难以推动。

　　2016年1月3日《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发，提出整合基本制度政策，实行“六统一”（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理），就是没有统一医保管理，提出理顺管理体制，整合经办机构，也没有明确整合管理部门。

　　文件规定，各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

　　截止2017年9月1日，31个省份对整合工作作出总体部署。23个省份划归人社部门管理。257个地市级统筹地区出台实施方案，237个地市划归人社部门管理，占地市级统筹地区的71.2%。没有归口人社管理的省份中，部分地市已将管理权统一到人社部门，包括辽宁盘锦、安徽六安、海南三亚、陕西省的延安和韩城、贵州黔西南、甘肃省的金昌、张掖、嘉峪关、兰州。

　　不但整合速度慢，不统一，而且这种分而治之的状况对医保基金安全构成了威胁，一方面医疗费用过快增长势头难以有效遏制；另一方面形形色色的骗保愈演愈烈，也难以实现医保解决群众看不起病问题，将有限的资金管好的使命。

　　也许正是基于此，2018年3月在国家机构改革中正式提出组建新的国家医疗保障局，既不归属人社部，也不归属卫计委，直属国务院。将原属人社部的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险，卫计委的新农合，发改委的医药价格管理以及民政部的医疗救助职责整合起来统一交给新组建的国家医疗保障局。赋予国家医疗保障局完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担的重要职责。

　　医保局成立后干了些啥？

　　可以说医保局成立后不辱使命，雷厉风行，干了很多惊天动地的大事。一是制定医保目录，变5年调整一次为每年一次，将“神药”大幅度踢出目录，有利于将能治病的大量新药快速纳入目录。二是大手笔降低药价，采取谈判采购、带量采购等手段。三是打击骗保不遗余力。四是加快推进医保支付制度改革（DRG/DIP）。同时积极建章立制，制定出台了医保基金监管条例，勇涉深水区，开启公立医院薪酬制度改革和医疗服务价格改革试点。

　　这一系列改革来的有点猛，让几乎所有的医疗机构都有点懵，很多医疗机构不适应，出现了剧烈的“反应”。

　　怎么办？必须适应，积极主动适应并改变自己。

　　医疗机构如何积极主动适应？

　　一、学习新政策、新法规，改变自己既往的观念、习惯。比如，面对常态化的医保基金监管，我们除了学习监管条例，按照条例规定做到位并在自己医院积极主动创造性的实施严格监管之外，没有别的办法。这里所说的“积极主动”包括培训、教育员工，加强内部管理，改革薪酬分配体系等，特别应该重视政策学习，可以在医院内成立一个医保政策研究机构，对于所有医保政策进行深入研究，分析对医院、医生、管理等各方面的影响，主动改进。

　　二、积极主动改变。比如面对“十四五”药品集采将要超过500种，医用耗材至少5类，那么这个量在一般医疗机构几乎可能占到80%以上的临床使用份额，也就是说，今后临床使用的药品和高值医用耗材几乎都是集采的，这样，你不懂集采政策，怎么活？

　　再比如，下一步支付制度改革必将到来，作为医疗机构你不懂，你怎么活下去？看病赔钱可能成为必然。所以你不得不改变。未来适应医保支付制度改革，一是加快推进信息化建设。主要是建立比较先进能够满足医院管理，特别是绩效管理、数据分析的信息化系统，因为DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，重中之重是加强病案管理，使其能够真实反映医疗服务状况。

　　二是加快建立以医保统筹区域为单元的紧密型医疗服务共同体。因为如果在医保统筹区域内没有形成紧密型医疗服务共同体，DIP也很难发挥应有的作用。

　　三是坚持不懈地努力提高医疗服务水平和能力。DIP后，决定医疗机构劳动价值和效率关键指标就是服务总量和病种分值。服务总量就是诊治病人数，一般地，服务能力强、态度好，提供价值高的医疗越多，服务量将越大。这里强调的“价值医疗”，不是说你的病人越多，就越有效率，而是病人认为你提供了他们认为有价值的医疗或者说他们认为最划算的医疗。而病种分值是依据每一个病种或病组的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。

　　四是进一步规范诊疗行为。DIP就是基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。因此，医疗机构和医务人员必须充分认识到，多检查、多用药、使用更好的医用耗材花的都是医院自己的钱，医保并不支持，因此规范诊疗必须是医生的自觉行为。

　　三、全面看清楚医保政策走向。特别是要通过学习国务院关于医疗保障制度改革的意见，医保基金监管条例、《“十四五”全民医疗保障规划》等医保政策法规，认清医保改革路线图。这里笔者认为以下几点最关键。

　　一是三医联动是必然，药品要下去、服务要上去、医保要保住。至于药品怎么下去，目前看就是药品与耗材将继续通过谈判采购、集中带量采购来降低价格，最终形成药品耗材支付标准，纳入医保支付。服务要上去，主要指提高医疗服务费标准，按项目付费逐步减少。按病种付费、按床日付费将占据主导。而医保要保住，主要是深入推进支付制度改革，实施战略购买，以信息化和标准化为支撑。同时医疗机构必须充分重视商保，未来商保将更多参与医疗费用支付，以解决基本医保不予支付部分的费用，也可能因此决定病人的流向。总之，对于支付制度改革，谁主动谁将占有先机。

　　二是打击骗保将是永久的持续的，而且手段将更加丰富。特别是建立在信息化和标准化基础上的大数据监控、举报与精准打击将成为常态。可以说，医疗服务的每一个行为都无法逃过无处不在的“天眼”，一旦锁定，是逃不了的。

　　基于此，作为医疗机构，一要适应，不犯错，首先要努力活着。

　　二要规范，规范药品卫材采购使用，规范收费，规范报销，必须活下去。

　　三要主动，读懂医保，找对方向，积极主动参与医保改革，与医保部门多沟通善合作，才能活得好。

　　来源：老徐评医