《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载21||作为行为因果关系类型具体案例原因力分析

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第十章第一节】

　　第十章 因果关系的类型与原因力分析

　　因果关系的分析方法，一般是由后到前进行分析。先分析直接原因，然后再分析根本原因，最后再在根本原因中包括因医疗过错因素在内的各种因素在损害后果中所起的作用大小。

　　针对某一具体损害后果，先分析直接原因，如果直接原因中包含我们所要分析的违法行为等考量因素，那么，我们所要考虑的行为或者因素既是直接原因也是根本原因。

　　针对某一损害后果，分析直接原因，如果直接原因不包含我们所要分析的违法行为等考量因素，那么，还要寻找直接原因的原因，也就是根本原因。

　　根本原因是引起损害后果的所有初始原因的集合，可能存在多个因素，包括侵权责任构成中所要考量的医疗过错初始因素以及其他初始因素。

　　如果造成损害后果的根本原因中，只有医疗过错因素，没有其他因素时，医疗过错因素为损害后果的全部原因。

　　如果根本原因中没有医疗过错因素，医疗过错与损害后果无因果关系。

　　如果造成损害后果的根本原因中，除医疗过错因素，还有其他因素，属于多因一果情形，在这种情况下，需要分析根本原因中医疗过错因素与其他初始因素在损害后果中所起的作用，以此确定医疗过错的原因力大小。原因力大小分为主要原因，同等原因、次要原因，轻微原因。

　　单独作为行为导致的损害后果，通过与疾病因素比较，确定原因力大小。

　　只存在起果型不作为因果关系，起果型不作为是损害后果的全部原因。

　　防果型不作为因果关系，不作为与患者自身疾病结合共同导致损害后果，不作为的原因力需要衡量的是，如果积极进行治疗，能够达到一个什么样的效果，可以用相当因果关系去衡量。

　　具体的判断的过程，可以综合考虑案件情况，并参照“机会丧失理论”，适用治愈率、死亡率等统计数字进行确定；在缺乏相关统计数字的情况下或者根据案件情况不需要参照统计数字的情况下，根据个案不同情况对治愈的可能性进行判断。

　　具体案件中，对同一患者的治疗，存在多个不同的，相互独立的诊断、治疗、康复等具体的诊疗行为，所以，在同一个案件中，可能存在一种或者几种不同因果关系，所以需要分别分析，综合认定原因力大小。

　　第一节  作为行为因果关系类型具体案例原因力分析

　　作为因果关系分为两种类型，一种是作为行为直接造成损害后果。一种是，作为行为通过中间环节造成损害后果。

　　一、作为行为（医疗行为）直接造成患者损害（直接原因）的原因力分析。比如，喉返神经损伤案例。

　　1、基本情况：

　　患者2012年11月日因“发现颈部包块20年”被某医院以“双侧甲状腺瘤（性质？）”收入院治疗。术后患者不能发声，出现喝水呛咳、胸闷、呼吸困难的情况，询问住院医师告知“没有多大问题，要大声讲话，这样慢慢就可以恢复”，于11月23日出院。出院诊断为双侧结节性甲状腺肿。期间，多次回医院复查，始终没有明显疗效。

　　2013年5月12日到上级医院耳鼻咽喉科就医。该院以“双侧喉返神经麻痹（损伤）”收入院并建议尽快手术治疗。

　　2、医生术中违反手术原则，造成喉返神经损伤，医疗行为直接造成患者损害。

　　《外科学》第四版裘法祖主编P305页：甲状腺大部切除手术注意事项：“1，麻醉 宜用局部麻醉，效果良好，且手术时可以随时了解病人的发音情况，避免损伤喉返神经。2，手术应轻柔、细致，认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺”。

　　患者进行甲状腺手术，手术后患者立即出现失声、饮水呛咳，说明手术中造成喉返神经损伤。手术记录中也没有记载保存两叶腺体背面部分，进一步证明是手术操作不当直接造成喉返神经损伤。

　　患者的损害后果是喉返神经损伤，损伤的直接原因是手术操作不当，手术因素既是直接原因，也是喉返神经的根本原因。

　　3、因果关系及原因力分析。

　　手术操作不当直接造成喉返神经损伤，如果没有手术操作不当，不会造成喉返神经损伤，所以手术操作不当与喉返神经损伤之间的因果关系是确定的，具有必然性，属于必然因果关系。

　　在这个案例中，喉返神经损伤的根本原因中只有手术操作不当一个因素，医疗过错应为损害后果的全部原因。

　　当然，可能有不同的观点。

　　喉返神经损伤包括两种情形，术中钳夹、牵拉过度、缝扎甚至切断等直接机械性操作，及术后创面水肿、血肿压迫或瘢痕压迫等间接性原因都可能造成喉返神经损伤。

　　第一种机械性操作造成的喉返神经损伤，可以认定为全部原因。

　　第二种间接性原因造成的喉返神经损伤。医院是否有过错以及原因力大小，需要根据情况确定。因为喉返神经暂时性麻痹，多由水肿、血肿或瘢痕压迫所致，一般在3～6个月内自行恢复。损伤极轻者术后1～2周即可恢复。

　　本案中，患者是双侧的喉返神经损伤，手术后即出现症状，并且受伤6个月后也没有恢复，不符合第二种情形。

　　在实践中，此类案件有全部责任（100%）的案例，也有的案例是主要责任。

　　二、作为行为（医疗行为）通过中间环节造成患者损害（根本原因）的原因力分析。比如，造影剂过敏导致休克案例。

　　患者因乳腺疾病入院治疗，诊断为乳腺炎。诊疗明确，治疗后病情明显好转。医生建议进行磁共振强化检查。在磁共振强化检查过程中，患者出现过敏性休克。

　　1、患者损害后果：过敏性休克。

　　2、作为行为通过中间环节引起损害后果。

　　在这个案例中，医生为患者实施磁共振强化检查，造影剂引起过敏反应，导致患者休克。

　　患者休克的直接原因是造影剂引起的过敏反应。

　　医生的诊疗行为（缺乏必要性的磁共振强化检查）通过中间环节造影剂引起的过敏性反应，最终导致患者出现休克的损害结果。

　　在这种情况下，过敏反应是休克损害后果的直接原因，医生的诊疗行为通过直接原因（中间环节过敏反应）造成休克的损害后果，医生诊疗行为不是直接原因，而是根本原因。

　　3、原因力分析。

　　造影剂可以引起过敏反应导致休克，甚至死亡等严重后果，作为医疗机构是明知的。

　　患者乳腺炎，诊断明确，治疗后好转，磁共振强化检查不具有适应症。即使乳腺疾病诊断不明确，需要确诊，需要进行活检病理检查，而不是磁共振强化检查。

　　患者进行磁共振强化检查使用造影剂后引起过敏反应导致患者休克。如果不使用造影剂，就不会出现过敏性休克。所以因果关系成立。

　　就这个患者来讲，医生为患者实施没有必要的磁共振强化检查，通过中间环节：过敏反应，导致患者损害后果：休克。这是一个确切的因果关系，可以适用必然因果关系。

　　而休克的根本原因，是医生为患者实施没有必要的磁共振强化检查，即医生作为医疗行为的过错。损害后果的根本原因中只有医生的作为一个因素：医生进行磁共振强化检查，使用造影剂的行为，所以，医生的该作为行为是患者损害后果休克的全部原因。

　　三、作为医疗行为与患者自身疾病结合导致损害，医疗过错是原因之一。比如，手术后患者出现心梗的案例。

　　患者因骨折到医院就诊，诊断为肱骨骨折。患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病，糖尿病。入院后进行骨折内固定手术，手术后患者出现急性心梗。

　　存在冠心病的基础上，急性心梗的诱因有：休克、脱水、出血、外科手术或者严重心率失常。这些因素可以导致心排血量骤降，冠状动脉灌流锐减，促使斑块破裂出血以及血栓形成，从而引起急性心梗。

　　这个案例，诊疗行为未必存在过错。患者急性心梗的原因是冠心病，如果不存在冠心病，手术本身不会引起心梗。存在冠心病的基础疾病的情况下，手术不是必然引起心梗，患者心梗是否一定是手术引起，也不确定，难以证实，很难采用必然因果关系理论进行分析。

　　但是，骨折内固定手术有可能在冠心病的基础上诱发急性心梗，而患者手术后又出现了心梗。按照相当因果关系理论考虑，按照医学经验，存在冠心病基础疾病，手术有可能诱发心梗，可以认定手术与心梗之间存在因果关系，但只是原因之一，患者基础疾病冠状动脉粥样硬化是急性心梗的主要原因。

　　此种情形诊疗行为骨折内固定手术并未直接引起心梗，而是通过中间环节，引起心排血量骤降，冠状动脉灌流锐减，促使斑块破裂出血或者血栓形成，从而引起急性心梗的损害后果，诊疗行为是根本原因之一，不是直接原因，斑块破裂出血或者血栓形成是急性心梗的直接原因。

　　就原因力分析来讲，一般认为,仅骨折内固定手术因素，很难单独引起心梗，就医学上来讲，认为手术因素是诱因，冠心病是心梗的基础性因素，急性心梗的主要因素。

　　所以，就手术因素和冠心病比较，起主要原因的是冠心病，手术因素属于次要原因。所以在这个案件中手术作为行为是心梗的次要原因。

　　当然也可能存在不同观点,需要根据具体案件的不同情况具体判断。

　　另外，需要注意的是上面所说的，只是分析引起急性心梗的原因中不同因素所起的作用，不代表医疗机构的过错在整个诊疗行为中的原因力。医疗机构的过错在整个诊疗行为中的原因力，还要考虑手术本身是否存在适应症，手术本身有无过错，以及出现心梗后医院发诊疗是否及时等因素。如果手术不具有适应症、出现心梗后存在延误治疗，医疗过错在损害后果中的原因力有可能为主要原因。