《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载18||原因力大小的认定，实践中存在争议

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第九章第三节】

　　第三节  原因力大小的认定，实践中存在争议

　　医疗损害责任案件，一直以来争议很大。不仅仅是对有无责任存在争议，更多的时候是对原因力大小存在争议。主要的原因是，原因力的判断缺乏推理过程以及让人信服的依据。

　　一、新生儿肺炎案例1：

　　1、基本情况：

　　6月24日17：02，因停经37+3周，不规律腹痛10+小时，孕妇入住医院待产。入院时体温37.7℃（在体温单和首次病程记录均有记载）。化验单显示中性粒细胞升高。2017年6月24日行子宫下段剖宫产。体温单显示2017年6月25日早7:00产妇体温38.8℃。

　　新生儿在出生后3天，经皮测黄疸为12mg/dl，新生儿出现黄疸，未消退。2017年6月28日上午10:48出院。

　　6月29日01:17，因发热患儿入院治疗。7月4日12:59死亡。

　　死亡诊断为：严重感染导致的难治性休克，最终出现多器官功能衰竭而死亡。

　　2、司法鉴定意见：

　　新生儿“孕母产前发热”，生后第二天出现黄疸，经皮测黄疸为12mg/dL，生后第6天经皮测黄疸为17.2mg/dL，血小板计数14×109/L,提示存在宫内感染。新生儿可能存在喂养不足也可促进感染发展，且新生儿有突出的肝损害、心脏损害，加重凝血功能障碍，增加救治难度。均与新生儿死亡存在因果关系。

　　新生儿第二天经皮测黄疸为12mg/dL（约出生后36-48小时），医方未予重视，未行血清胆红素测定，未予黄疸原因评估，且让出生后4天黄疸未消退的新生儿出院，存在过错。

　　该过错延误了新生儿疾病的早期诊治，与新生儿死亡之间存在一定的因果关系，是导致新生儿死亡的次要原因。

　　3、原告方认为，鉴定机构认定次要原因的依据不足。

　　这个案件，是作者经办的案例，对于鉴定意见，是有异议的。

　　分娩前，孕母发热、中性粒细胞升高，表明孕母存在感染，医生应当考虑胎儿宫内感染的可能。6月24日剖腹产，6月27日出现黄疸，而病理性黄疸，有可能是感染的表现。新生儿6月27日出现黄疸，医生应当考虑感染可能。从6月24日到6月28日，医生没有考虑新生儿感染的可能，延误治疗。6月28日让患儿出院，由此导致诊断和治疗的延误，在一定程度上延误治疗，6月29日凌晨因发热入院，7月4日患儿死亡。

　　从整个过程来看，新生儿起病比较缓慢，医生完全有机会，有能力诊断新生儿感染，如果从分娩后就采取正确的诊断和治疗措施，5天的时间，是有可能，也有机会挽救患儿生命的。医疗过错是患儿死亡的决定性因素，从这个角度来讲，主要责任也是有可能的。鉴定意见的次要责任是值得商榷的，

　　鉴定意见提到的新生儿有突出的肝损害、心脏损害，加重凝血功能障碍，也可以是新生儿感染之后，延误治疗所导致的后果。

　　当然，如果进行治疗，能治到一个什么程度，确实无法判断，要推翻鉴定意见，也很难。最终法院参照鉴定意见判决医院承担30%的责任。

　　案件的是非对错，客观上是有一个确定的结论。但是这个结论对于我们来讲，是未知的，只能靠我们每一个人主观去判断，每个人的认识水平不一样，认知能力，知识结构，思维方式，经历的事情都不一样，得出的结论自然是大不相同，甚至是截然相反的。

　　所以，我们需要清楚，案件的处理，需要最终具体的一个结果，需要我们在未知中得出一个确定的结论，本身就是不周延的，本身就是可能存在不同的结果。这是我们需要面对的一个客观问题。在这个次要责任的鉴定意见出来之后，当事人还是能够理解的，对于判决结果是认同的，一审判决后，医院自动履行了判决书确定的义务。

　　但是我们需要注意的是，鉴定意见“该过错延误了新生儿疾病的早期诊治，与新生儿死亡之间存在一定的因果关系，是导致新生儿死亡的次要原因”，只是对原因力大小得出了最后的结论，而没有得出次要责任这个结论的推理过程和得出次要责任的理由和依据。

　　二、新生儿感染案例2：

　　1、基本情况：

　　原告待产入被告医院，于10月24日剖宫产术娩出一活女婴。（之后出院）。同年11月20日，该新生儿以皮肤黄染20余天入被告医院治疗，于同年11月22日抢救无效死亡。被告出具的死亡诊断：重症感染；病毒性心肌炎？11月24日尸检意见为，死亡原因符合因高胆红素血症及间质性肺炎所导致急性呼吸循环功能衰竭。

　　2、鉴定意见：

　　针对患儿黄疸及感染的诊疗行为存在医疗过错，该过错医疗行为与新生儿的死亡结果之间存在因果关系，医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场建议同等-主要程度范畴，请法庭结合门诊就医的诊疗实施审理情况综合确定被告的民事过错程度及赔偿程度。

　　3、分析：

　　这是裁判文书网上查到的一个案例。孕母住院分娩，新生儿是在10月24日出生，10月31日产妇与新生儿出院。

　　11月20日新生儿因感染入院此时新生儿黄疸已经存在20天，入院后第3天11月22日抢救无效。从疾病的发展过程来讲，新生儿入院后去世，治疗的时间不足3天，也说明入院时病情较重。入院前黄疸已经存在20天，院外的延误治疗也是存在的。入院后只有不到3天的治疗时间，救治的机会和时间是有的，但与案例1比较，救治的机会是比较少的。并且案例1，也不存在患方的延误。

　　案例1中，分娩前已经发现孕母发热，新生儿存在宫内感染是有可能的，应当引起医生的注意。而且，案例1中，新生儿在出院前已经出现黄疸，并且黄疸测量的数值异常。在没查清楚原因之前，医生让新生儿出院，本身就是存在问题的。如果及时寻找病理性黄疸的原因，也有可能发现感染，及早治疗，有可能就会中断感染进程，新生儿就会得到救治。所以说，新生儿感染的延误治疗，是医院的责任，患方并不存在延误治疗情况。

　　案例1中，分娩是6月24日，6月29日才发病，中间有5天的时间，是有一个比较缓慢的过程。在医生让患儿出院前，黄疸数值异常，如果医生尽到谨慎的注意义务，是有机会，发现患儿感染，就能够不让患儿出院，及早进行治疗，就有可能中断疾病进程。所以，医院有时间，也有能力将疾病扼杀在萌芽之中的。

　　案例2中，新生儿因感染入院此时新生儿黄疸已经存在20天，入院后第3天抢救无效。

　　案例1至少相比较于案例2情形，医生救治患儿的机会是比较大的，也有更为充分的救治时间。

　　《诊断学》（第四版）（P1页）“一个确切的，早期的诊断能使疾病得到及时、合理的处理，从而达到中断自然病程，早期康复的目的；一个模糊的或延误的诊断，势必使疾病由隐匿到显著，由轻微转向重笃，由单纯症候发展为多种复杂的病症，甚至危及生命。”

　　所以，仅就案例1与案例2相比较，案例2中患方延误的时间比医院长一些，医院采取救治措施的时间相对少一些，案例2中，医院的责任应该轻一些。

　　但是，案件处理的结果，原因力的大小，案例2却是同等-主要原因，案例1是次要原因。就上面两个案例的对比分析，原因力的认定并不合理。

　　当然每一个案都有个体差异，都存在不同的情况，这样比较未必合理。但是，这些疑问，是需要面对或者解决的，

　　我们看一下案例2的鉴定意见，“该过错医疗行为与新生儿的死亡结果之间存在因果关系，医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场建议同等-主要程度范畴”。

　　这个鉴定意见也只是对原因力大小得出了最后的结论，而没有得出同等-主要原因这个结论的推理过程和得出同等-主要原因的理由和依据。

　　所以，鉴定意见是让人困惑的，新生儿因感染入院此时新生儿黄疸已经存在20天，入院后第3天抢救无效，为什么医院的过错不是次要原因，而是主要原因，或者说，鉴定意见认定同等-主要原因的依据是什么？

　　三、原因力大小争议的原因。

　　从上面两个案例中可以看出，原因力大小的结论的得出，两个鉴定意见，都是直接得出结论。案例1鉴定意见中没有得出次要原因这个结论的推理过程和得出次要原因的理由和依据。同样，案例2鉴定意见中也没有得出同等-主要原因这个结论的推理过程和得出同等-主要原因的理由和依据。

　　不论最终的结论是否正确，不论是次要责任，还是主要责任，如果没有得出这个结论的依据和推理过程，那就不是一个有理有据的推理，而是一个拍脑袋得出的一个主观的判断，所以说，原因力的判断缺乏一个统一的判断标准和方法。

　　当原因力的判断缺乏一个统一的判断标准和方法，仅是靠主观去估计，即使是同一个案件，不同的人去判断，方法、标准、依据各不不同，自然会有不同的结论。

　　比如，一袋子米，需要知道它的重量，称一下就可以。“用秤称一下”，是一个测量的方法。如果有一杆秤，秤本身是准的，不论谁去称，都会得出同一个结论。而如果不用秤称，单靠估计，很难有一个准确的重量，而且每一个人得出的重量的结论也是不一样的。

　　所以，原因力大小产生争议的原因，是因为缺乏一个统一的判断标准，原因力大小是一个主观的判断，不同的人自然有不同的看法。而每一个人的看法都有各自的理由，但是缺乏各方都认同的客观统一的标准方法，所以谁都无法说服谁，谁也无法证实自己的结论是对的，别人的是错的，自然会产生争议。