《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载17||参与度概念

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第九章第二节】

　　第二节  参与度的概念：

　　“参与度”，是指被诉对象在诉讼损害结果的介入程度或所起作用的大小。它是赔偿医学为法学上确定因果关系而研究发展的新概念。

　　较为一致的观点是采用五等级法对患者所诉医疗损害中医疗过错行为进行参与度评定，具体为：

　　1、医疗过错参与度100%。在该情形下，所诉医疗损害完全属于医疗过错所致，与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为无关联，法学上为必然因果关系，也叫直接因果关系;

　　2、医疗过错参与度75%。在该情形下，所诉医疗损害主要是医疗过错所致，就诊人自身体质、所患疾病及其他行为增加了所诉医疗损害出现的可能性。法学上为相当因果关系。

　　3、医疗过错参与度为50%。在该情形下，所诉医疗损害是医疗过错和就诊人自身体质、所患疾病以及其他行为共同作用所致结果，且双方的作用强度难以区分，即出现所谓“原因竞争”，法学上为素因竞合之因果关系;

　　4、医疗过错参与度25%。在该情形下，所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过错对损害结果的出现起到诱发、促进、加重等作用，法学上为事实之因果关系;

　　5、医疗差错参与为0%。所诉医疗损害完全是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，与医疗差错无关联或不存在医疗差错，法学上为无因果关系或无自然关联。

　　参与度的分类，只是对5种参与度类型进行了一个名词解释或者定义，并不是一种判断的标准或者方法。

　　比如“所诉医疗损害主要是医疗过错所致”，判断的标准，或者方法是什么，如何比较各个因素在损害后果中所起的作用？是靠主观判断还是客观的评价方法？

　　另外，参与分类的表述中存在概念混淆与逻辑错误。

　　1、因果关系理论≠原因力大小

　　比如，相当因果关系，是与必然因果关系相对应的因果关系理论，参与度概念中，将医疗过错参与度75%等同于相当因果关系，以及将医疗过错参与度100%等同于必然因果关系、直接因果关系，显然存在问题。并且直接因果关系并不等同于直接因果关系。

　　必然因果关系，直接因果关系、相当因果关系、事实因果关系，是因果关系理论的不同的概念，概念本身与原因力大小无关，只是用于衡量是否存在因果关系的方法。参与度概念中，将因果关系理论作为不同参与度的衡量标准，显然值得商榷。

　　2、必然因果关系≠直接因果关系。

　　直接因果关系：直接因素是直接影响结果的因素，也即无需任何介入因素（介入因素有时又称中介因素）。从这个角度来讲，因果之间的关系也可以称为直接因果关系。比如，腹腔手术导致输尿管断裂，手术是输尿管断裂的直接原因，这种因果关系，称为直接因果关系。

　　间接因果关系（根本原因）：间接因果关系所表明的内容是危害行为通过介入中间环节间接产生损害结果。比如，造影剂过敏引起过敏性休克。医生使用造影剂的行为，通过过敏反应，导致患者休克。这种情况下医生诊疗行为通过中间环节过敏反应，导致休克结果。医生的行为是根本原因，并未直接造成损害，而是通过中间环节造成损害。这种因果关系，有人称为间接因果关系。

　　必然因果关系，只有当行为人的行为与损害后果之间有内在的、本质的、必然的联系时，才具体法律上的因果关系。

　　必然因果关系≠直接因果关系，而是包括直接因果关系和间接因果关系两种情形。所以，参与度分类将医疗过错参与度100%等同于必然因果关系、直接因果关系，也是值得商榷的。

　　3、存在直接因果关系，损害后果也不一定是全部由医疗行为导致。

　　理论上，直接因果关系只是表述原因直接造成损害后果，如果存在其他因素与医疗行为共同直接造成损害后果，医疗行为不是损害后果的全部原因。

　　间接因果关系也可以是全部原因。比如，医生使用造影剂的行为，通过过敏反应，导致患者休克。这种情况下医生诊疗行为通过中间环节过敏反应，导致休克结果，医生使用造影剂的行为是患者休克的全部原因。

　　所以，参与度分类将医疗过错参与度100%等同于直接因果关系，缺乏依据。

　　4、存在相当因果关系，也可以是全部责任。

　　防果型不作为因果关系，不是一种必然的因果关系，一般采用相当因果关系理论进行判断。存在相当因果关系，也可以是全部原因或者其他原因。

　　比如，前面讲到的患者舌部恶性肿瘤，手术后喉周血肿、喉头水肿致呼吸道梗阻窒息死亡案例。

　　在这个案例中，医生存在不作为行为，一是在手术后患者出现异常情况未能及时引起重视，丧失了早期阻抑呼吸道梗阻进展的机会，二是，呼吸道梗阻发展到比较严重阶段，没有及时采取紧急气管切开等措施恢复呼吸道通气，解除呼吸道梗阻。医生的不作为与患者的死亡之间是可以建立因果关系的。

　　和起果型因果关系不同的是，防果型因果关系考虑的是避免损害后果的可能性，采用的是相当因果关系理论。客观上患者虽然存在自身疾病，事实上也是因为自己疾病的原因死亡，医生应当采取积极作为避免这种不良后果的发生，并且客观上能够避免不良后果的发生，医生的不作为诊疗行为可以认为是患者死亡的全部原因。

　　比如，前面讲到的干燥综合症的案例。患者憋喘入院，入院后医生未尽到积极救治义务，之后患者死亡。这也是一个防果型不作为，适用相当因果关系理论，医生的不作为增加了损害后果发生的可能性，所以可以建立因果关系。但是患者疾病比较重，也是死亡的原因之一。最终法院认定医院承担轻微责任。所以，相当因果关系，仅是因果关系判断的理论，不代表原因力大小。所以。参与度概念中，将医疗过错参与度75%等同于相当因果关系，是值得商榷的。