《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载15||因果关系理论的选择与判断方法

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第八章第四节】

　　第四节 干燥综合症案例：适用不同的因果关系理论导致不同的结论

　　必然因果关系的要求原因与结果之间存在必然联系。

　　相当因果关系，是指，如果根据社会一般见解，能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果，就可以认定二者具有因果关系，并不要求加害行为与损害后果之间具有必然的联系。

　　必然因果关系的判断标准高于相当因果关系，采用必然因果关系无法建立因果关系的案件，采用相当因果关系理论，则有可能建立因果关系。所以有时案件中的争议，可能在于采用不同的因果关系理论，适用不同的因果关系理论导致不同的结论。

　　1、基本情况

　　患者因喘憋不适就诊于被告某医院，入住风湿免疫科，诊断为干燥综合症。Ａ医生听诊后，告知肺底部有炎症，采用注射抗生素治疗。当时体温36.4℃，血压110／70mmhg。下午1：00护士测体温为37.8℃。B医生告知家属用酒精物理降温。下午3：00，由于患者还是发热，憋的厉害，不能活动，一活动就喘的厉害。患者家属在病房没有找到医生，患者家属去门诊楼找C医生，医生答复先做肺部CT。下午4:30分左右B医生到病房，发现患者心跳达到168次，血氧浓度为36％，随后患者转入ICU后，于当天下午17时左右去世。

　　2、鉴定意见认为：

　　医院存在对患者病情认识不足，重视不够，处理欠积极。病情变化时，发现及救助不及时等缺陷。即便治疗得当，也难以避免死亡的发生，患者因自身疾病难以治疗而死亡。

　　医方存在上述临床处理缺陷，丧失了阻抑其病情转归的可能。但是由于病程具有突发、严重、进展迅速，不可逆转，医方的医疗缺陷与患者的死亡之间不存在实质上的因果关系。

　　3、按照相当因果关系理论分析：医疗机构的不作为医疗行为与患者的死亡之间存在因果关系。

　　从早晨8：00-下午4：30，医生没采取积极诊断、治疗措施，存在过错。

　　一个确切的，早期的诊断能使疾病得到及时、合理的处理，从而达到中断自然病程，早期康复的目的；一个模糊的或延误的诊断，势必使疾病由隐匿到显著，由轻微转向重笃，由单纯症候发展为多种复杂的病症，甚至危及生命。

　　这个案例中，患者在入院后，医生并未对患者实施积极有效的诊疗行为，患者死亡的直接原因是自身疾病。但是，医生存在不作为医疗过错行为。

　　鉴定意见也已经认定医疗机构存在对患者病情认识不足，重视不够，处理欠积极。病情变化时，发现及救助不及时等缺陷。这种“缺陷”，就是属于应当作为而不作为的过错。在这个案例中，属于防果型不作为因果关系，应当采用“相当因果关系说”。

　　患者的死亡是自身疾病引起，医生负有积极作为避免或者减轻不良后果的义务。不作为医疗行为只是死亡的原因之一，按照条件关系考察，不作为只是应该能够中断因果链条的那个因素，甚至能否中断，也仅存在一定可能性，而无必然性可言。

　　防止结果型因果关系判断，采用的是“替代法”，是从‘如果行为人完成其作为义务是否可以避免或者减轻损害后果’的角度来判断，而不能从‘是否加害行为导致损害结果发生’这个角度进行判断。

　　采用“替代法”分析，患者虽然死于自身疾病，但是医生如果采取积极诊断和治疗措施，是有阻抑病程进展这种可能性的，是有可能避免或者减轻损害后果的。

　　患者的死亡虽然是自身疾病引起，但是如果医生采取了积极措施，有可能阻抑疾病进展的，避免或者减轻损害后果，医生的不作为医疗行为（没有采取积极诊疗措施）与患者的死亡之间存在因果关系，医院应当承担赔偿责任。

　　４、鉴定意见采取的是必然因果关系理论。

　　鉴定意见认为，医院存在对患者病情认识不足，重视不够，处理欠积极。病情变化时，发现及救助不及时等缺陷。但是即便治疗得当，也难以避免死亡的发生，患者因自身疾病难以治疗而死亡。并以此认为医方的医疗缺陷与患者的死亡之间不存在实质上的因果关系。

　　本案中鉴定意见，虽然认定医疗机构存在不作为过错，但是没有认定存在因果关系，鉴定意见采用的必然因果关系理论。

　　如果按照必然因果关系理论分析，医生存在不作为医疗行为，没有采取积极有效的治疗措施，这是一个过错。如果医生采取积极有效的治疗措施，有可能中断疾病进展，减轻或者避免损害后果，但是能否中断疾病进展，是否一定避免出现不良后果，是不确定的。不作为与患者死亡之间不具有必然联系。

　　与相当因果关系理论不同，必然因果关系理论要求行为与损害结果之间内在的、必然的、合乎规律地引起和被引起的联系。只有内在的必然联系，才是行为人负民事责任的基础。

　　所以，如果按照必然因果关系理论去衡量，在这个案例中，是无法建立因果关系的。

　　所以说，同一个案件，同样的事实，只是适用的因果关系理论不同，就导致截然不同的结果。原因在于：

　　相当因果关系理论，实质上是“一个可能性的判断过程”。这种“可能性”可以表现为增加了损害发生的概率。也可以表现为减少了损害得以避免的机会。而就防果型不作为因果关系而言，患者的死亡是自身疾病引起，不作为医疗行为只是死亡的原因之一，按照条件关系考察，不作为只是应该能够中断因果链条的那个因素，甚至能否中断，也仅存在一定可能性，而无必然性可言。

　　相当因果关系理论，因果关系的建立所要求的只是医疗过错行为增加了损害发生的概率（可能性），或者减少了损害得以避免的机会（可能性），而不要求确定性和必然性。

　　虽然，医生的不作为能否中断疾病进展，是否一定避免出现不良后果，是不确定的，但是，只要医生未采取积极诊疗措施的不作为行为，丧失了阻抑病程进展的可能性，增加了损害发生的概率（可能性），或者减少了损害得以避免的机会（可能性），就可以按照相当因果关系理论建立医疗过错和患者死亡之间的因果关系。

　　而必然因果关系，只有内在的必然联系，才是行为人负民事责任的基础。如果医生采取积极有效的治疗措施，有可能中断疾病进展，减轻或者避免损害后果，但是能否中断疾病进展，是否一定避免出现不良后果，是不确定的。所以无法建立不作为行为与损害后果之间的必然因果关系。

　　所以说，虽然患方与鉴定机构的分歧在于结果，患方认为有因果关系，鉴定机构认为不存在因果关系，但是，分歧的本质在于采取的因果关系分析理论不同。

　　实践中，采用相当因果关系理论已经成为通说，患方的观点是合理的。法院最终认定因果关系成立，医院承担责任。

　　而鉴定专家采取的是必然因果关系，标准高于相当因果关系，所以鉴定意见是存在一定问题的。就如下面书中所言，实践中，这种现象并不少见。

　　《医疗损害责任纠纷（第三版）》【余明永主编】P133-135页：“医学专家具备深厚的专业知识和丰富的临床经验。……但医学专家往往欠缺法律知识”。

　　“在对鉴定意见关于有无因果关系的结论进行审查时，应当注意以下问题：（1）若鉴定意见认定两者之间具有因果关系，由于其往往采用必然的因果关系证明标准，该证明标准高于法律上通常采用的相当因果关系的证明标准。因此，若无足以推翻之相反证据，应予采信。（2）若鉴定意见认为两者之间没有因果关系，则不可简单采信，应根据双方提供的证据和已查明的事实以盖然性占优势的标准进行判断；若确实无法证明或者认定存在因果关系，则不能认定医方构成侵权。”