一、医保待遇“碎片化”的存在辩证

　　医保待遇在现阶段存在“碎片化”，比如：两项制度构成了基本医保，三重保障组成了基本制度。比如：职工医保已形成的“板块”与居民医保已形成的“通道”不同。比如：基本制度尚未形成统筹程度较高的基本费率、缴费基数、参保公平规范。继续延伸，或还有更多。

　　医保待遇目前改革增加“碎片化”，比如：门诊“两病”用药保障，比之于其他慢性病种，政策“碎片化”。比如：单病种、按病种付费、门诊单列统筹、签约家庭医生等探索，比之于混沌时的旧有做法，属于政策“碎片化”。但这些努力在当下，有利于完善医保管用高效。

　　医保待遇目前改革减少“碎片化”，比如：巩固脱贫攻坚与乡村振兴衔接，下力气解决长期包袱；职工医保门诊共济保障与“两病”门诊用药保障制度、健全重特大疾病医疗保险与救助制度、完善多层次医疗保障体系都尝试建立自体逻辑；医疗保障待遇清单制度更不必说。

　　一直以来，医保待遇政策从顶层到基层，都忌惮一句“碎片化”，防范“碎片化”是符合医保内在规律、效率的。但在“碎片化”既有，或因阶段性改革不得不暂时增加时，既抓好当前见效，也抓牢未来妥善退出。打比方，现在“碎片化”是熔冰，未来逆“碎片化”是凝练。

　　二、医保待遇“碎片化”的剪灭趋势

　　如果医保待遇“碎片化”在横向、纵向一直越来越碎片的话，就好比DIP支付方式最后细化成为按项目付费，甚至前者趋势所引起的风险杠杆、监管难度更大。一条实践经验是：待遇越碎片化，边界越不清晰；分列的制度越多，越难找预期，漏洞越多，道德风险越易泛滥。

　　需要澄清两个问题：一是精细化管理没有穷尽，但待遇政策“碎片化”没有必要穷举分列，我们在阶段性改革中暂时增加一些政策“碎片”，主要是管理不够精细化；二是阶段性改革中暂时增加一些政策“碎片”，可以看做重整、标新立异，最理想情况是带动形成新的一体。

　　没有舍，就没有得，舍弃是为了获取。比如：三重保障，是既成事实，发挥既有作用。强调现阶段用好三重保障，是要求梯次减负，都动起来。大病保险与基本医保，在当前独立核算，就要划清彼此。医疗救助随医保扶贫、社会治理等工作进步，未来预期盘子更小、更精准。

　　我们还能看到：基本医保与医疗救助在伦理观上可以有细微但重要的不同。基本医保是应对儿童重疾救治予以尽力支持的，医疗救助也有支持。对缺乏健康管理所导致的或因为家庭经济原因无力接受治疗的，医疗救助应予以尽力支持。基本医保重病种，医疗救助则重费用。

　　关于医保与商保。医保待遇总体上朝减小“碎片化”方向发展，并可从参保、招采、支付、监管、经办等环节方面上借力诸多。商保待遇更加难以监管，从国际市场经验看，商保在核保、核赔上也趋于要求一致。鉴于医保资源能力的有限性，商保在替代部分遵循相似规律。