在安全工作领域，德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩对多起航空事故深入分析研究后提出了著名的“海恩法则”，即每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。在医疗安全领域，“海恩法则”同样适用。

　　许多医疗机构和医务人员在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”：只重视对事故本身进行总结，甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查；而那些未被发现的征兆与苗头，就成为下一次安全事故的隐患。

　　因此，海恩法则强调两点：一，事故的发生是量的积累的结果；二，再好的技术，再完美的规章，在实操层面，也无法取代人的素质和责任心。

　　按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。

　　“海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的；它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的；它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。

　　具体来说，利用“海恩法则”进行医疗机构的安全管理有几个要点。

　　第一，任何医疗过程都要进行程序化，这样使整个医疗过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提；

　　第二，对每一个程序都划分到相应的负责人，并要让他们认识到医疗安全的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性；

　　第三，根据医疗程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及可能发生事故的先兆，培养医务人员对事故先兆的敏感性；

　　第四，在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆；

　　第五，在任何程序上一旦发现任何医疗安全事故的隐患，要及时报告和排除。

　　总之，“健康所系，性命相托”，对医疗安全事件的防范，如果没有医务人员观念、意识和行为上的根本改变，是谈不上重视的。医疗质量和医疗安全不仅仅是领导和管理部门的事，更与每一个医务人员有关，责任重于泰山。

　　作者：燕园医课堂

　　来源：燕园医管