目前国家医保局印发了《关于做好当前药品价格管理工作意见的通知》，这个通知涵盖了对现行药品价格政策的导向，医保在价格中的作用合理药品差价比价以及常态监管机制。

　　本通知的政策核心：控费、供应、成本调查、监管、惩戒。

　　其中明确：

　　依托省级药品招标采购机构，推进建设区域性、全国性药品联盟采购机制，统一编码、标准和功能规范，推进信息互联互通、资源共享、政策联动。

　　也就是说：区域性、全国性药品联盟采购价格联动，谈判资源共享，互联互通。

　　12月16日，医保局，卫生健康委印发了《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》

　　明确了：2019年国家医保药品谈判是党中央、国务院部署的重大任务。

　　其中明确：

　　1.各地医保部门要科学测算、周密组织，在确保基金安全和药品合理使用的前提下，积极探索符合本地实际的支付方式，鼓励替代使用。

　　2.加强管理监测，确保规范使用

　　3.2020年1-6月各省级医保部门每月汇总上报国家医保局（医药服务管理司）。

　　本通知的政策核心：控费、进医院、合理用药、实际支付、替代、上报。

　　政策分析：

　　由于目前医保局整体并没有建立起对医疗机构或医保定点机构的药品监测体系或系统，所以医保局价格层面的整个监管还处于初始阶段，但同样也发挥了医保局在价格层面的管控作用。

　　目前医保局在药品价格和控费上，主体工作是在价格，而不是在整体采购机制上，所以价格谈判、价格管理成了医保局目前主要的任务，但这对整个行业来说并不是好事，但因为仅仅关注价格，而不关注后期的采购、回款，不关注整体药品采购架构的构建，对医药行业会造成以前招标诸多问题凸显。

　　同时，药品价格，并没有体现在DRGs以及合理用药上，价格、控费与DRGs、合理用药，并没有形成关联，卫健委和医保局各司其职的现象依然突出，这让企业出现无所适从的情况，一方面，价格越来越低，不仅面临国家层级，还要面临各省、区域、采购联合体的价格谈判，另一方面，医药企业需要在DRGs上构建有竞争力的产品体系，价格谈判与DRGs给企业造成了两难选择。

　　如何把价格、控费与DRGs、合理用药协同管理，可能是需要管理部门协调的问题，也可能是管理权限归一问题。

　　管理权限归一将体现在：

　　价格体系的形成

　　采购体系的形成

　　医疗机构或定点医保机构医保目录药品监测机制的形成

　　按病种付费合理用药结构的机制形成

　　行业垄断监管体系的形成

　　短缺药品监控和供应体系形成

　　投诉处理体系的形成。

　　1.价格体系的形成：

　　目前价格体系仅仅是国家、省、区域价格谈判，并没有充分考虑到医药市场价格竞争体系以及医药行业发展需求。

　　现在有两个价格形成部门，一个是招标办价格谈判，招标办归卫健委管一个是医保局进行带量采购和进医保目录价格谈判，两个部门，两种谈判机制，应该统一起来，既然医保局是支付部门，应该由医保局统一管理，不能出钱的不参与价格谈判。

　　而且各省、区域、或者采购联盟，都纷纷单独进行价格谈判，造成了国内药品价格体系混乱，让医药企业无所适从的情况频频发生，一个区域市场和全国市场哪个更重要？这给企业造成了价格管理的困扰。

　　比如目前药品价格联动没有考虑到偏远区和就近区域的价格体系差异，而是一味的追求最低价联动，很多药企主要精力不是在降低成本，降低价格上，而是在平衡各地价格上。

　　良好价格体系的形成应该是建立在全国一盘棋的基础上，无论各省、区域、或者采购联盟进行价格谈判，都应该形成全国性联动、联采，同时允许存在合理的价格差异（比如运输距离差异，包装差异等），这样医药企业可以在保证质量的前提下，把主要精力放在降低成本、降低交易价格上，而不是到处都是价格洼地，让医药企业难以平衡，无所适从。

　　在药品价格谈判上，应该把所有的药品或者做种类分类、或者是做数量分类、或者做其他分类，再由各省、区域、或者采购联盟分别进行价格谈判，明确价格后，进行全国市场联动，这样大部分药品都会很快进入全国的低价带量采购。

　　也就是说各省、区域、或者采购联盟的价格谈判，执行的并不仅仅是本区域的价格谈判，而是全国性的价格谈判。这样既避免了医药企业药品价格低洼的形成，以利于医药企业合理的进行全国价格平衡，从而把精力放到降低成本、降低交易价格上。

　　2.采购体系的形成：

　　目前我国药品采购，最不完善的就是采购体系，基本上有前端，也就是说价格谈判，而没有明确的后端，比如，进医院数量，医院用药数量，医院仓储数量，医院回款情况。很多文件都是一笔带过，比如严格保证回款。

　　既然形成了全国价格谈判的价格，那么任何医疗机构或定点医保机构都应该采购，而不是让医药企业再去一家一家医院去谈判，构建进药资质。现在并没有人关注带量采购或者进入医保目录谈判之后的产品进了多少家医院。

　　进货医院的数量，是保证销售量的前提。

　　目前60~70%的比例，或者某省总量，都是一个概数。应该在某区域所有医疗机构或定点医保机构三年某种药品使用数做平均，从而形成采购基数，在这个基础上形成60~70的比例，或者形成总量，这样医药企业可以明确每一个医疗机构或定点医保机构采购数量，从而形成有效的购销协议。

　　这就要求医保局对医疗机构或定点医保机构的医保目录产品进销存的整体监测。

　　医保局的数据库体系，应该和医疗机构或定点医保机构的医保目录产品进销存情况进行对接，不需要医疗机构或定点医保机构上报短缺药品数量，而是由医保局的数据库体系直接计算得出。

　　回款情况也是一样，医保局数据库体系应该明确医疗机构或定点医保机构医保目录产品哪些已经回款，回款比例是多少？什么时间回款？是否有延期支付。

　　3.医疗机构或定点医保机构医保目录药品监测机制的形成

　　目前医保局对医疗机构或定点医保机构医保目录药品，没有形成有效的监测机制，比如短缺药。

　　某些药品短缺已经是老话题了，十几年来国家相关部委发了发布了很多政策，来缓解药品短缺问题，但都没有具体的成效。

　　药品短缺可能是以下4个因素造成的：1.原料药价格上涨甚至垄断，造成招标价格难以覆盖药品生产成本，药企只能断供；2.招标价格几年没有调整，导致难以覆盖成本，药企只能断供；3. 很多药品医院不能及时回款，拖延回款，甚至达到一年到两年甚至更长时间，药企没法再进行供货，只能断供；4. 有一些药品医院根本就没有进，或者进了之后放在仓库里，医生不开具处方不使用，这种情况导致药企没法进行供货。

　　那么上述4个因素，原料的垄断谁来管理？招标价格不调整，谁来管理？医院不能及时回款，谁来管理？医院不进货，药企难以打开医院市场谁来管理？医生不处方，谁来管理？

　　所以医保局数据库应该和医疗机构或定点医保机构进行对接，以现在的技术建立这种对接体系没有什么难度，难的是在于管理权权限的归一。

　　一旦医保局数据库应该和医疗机构或定点医保机构进行对接，好多问题会迎刃而解，比如医院是不是采购了？采购了多少？是不是及时使用了？是不是及时回款了？哪些药品缺货？等等一系列的问题，都一目了然。

　　所以医保局对医疗机构和定点医保机构关于医保目录药品监测机制的形成，是中国未来带量采购和价格形成机制的关键因素。

　　4. 按病种付费合理用药结构的机制形成

　　合理用药和医保控费是两个必然的因果，只有医生合理用药了，才能真正达到医保控费的效果。

　　但是目前按病种付费的管理权，是在卫健委而不在医保局，合理用药的管理权也在卫健委而不在医保局，这种权限拆分，对合理用药和医保控费都是有很大影响的。

　　除了进行病种用药结构的分析，使用医保支付手段控制医生处方，才能达到合理用药的效果。

　　5. 行业垄断监管体系的形成

　　目前医药行业垄断现象不断，具体应该由哪个部门来负责？

　　比如某个药品断供是由于原料药长的垄断形成的，那么投诉机构在哪？谁来进行查处？谁来进行惩戒？

　　6. 短缺药品监控和供应体系形成

　　这一点医保局数据库应该和医疗机构或定点医保机构进行对接，就很容易找到原因。

　　但一旦原因是由于原料药垄断造成的，医保局并不管垄断！这个问题怎么解决？

　　至于其他原因，比如医院没有采购，医院没有回款，或者是定价机制不合理，医保局是很容易解决掉的。

　　7.投诉处理体系的形成

　　目前，比如说医院不采购，医院量达不到要求或者医院没有按时回款，那么向谁投诉？哪个部门是管理主体？投诉之后是怎么解决？

　　笔者史立臣认为，中国药品合理价格体系的形成，不是单纯的价格谈判，而是要构建一系列的体系和机制，形成配套的连贯性政策，才能真正达到价格谈判、医保控费、合理用药的要求，才真正能解决医药采购的诸多问题。

　　来源：史立臣观点