当前，按照国办文件，今后一段时期内支付方式改革将成为医保的重要工作之一。而当前的研究更多集中于住院付费方式上，对于门诊付费方式缺乏研究，更缺乏国际经验研究。本研究将归纳当前国际上正在使用的基层普通门诊医疗服务付费方式和付费方式组合，总结发展规律，并提出对我国改革的建议。

　　2017年国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），对支付方式改革工作进行了部署。这是第一个关于支付方式的国办发文件，意味着今后一段时期内支付方式改革将成为医疗保险乃至医药卫生体制改革的重要工作之一。

　　从当前文献看，对于支付方式改革的研究，更多集中在住院服务支付方式上，对于基层医疗服务付费方式的研究相对较少，对国际经验的研究相对不足，往往将国际经验简化为按人头付费。对此，本研究将归纳和总结当前国际上正在使用的基层医疗服务付费方式和付费方式组合，并在此基础上提出对我国的建议。

　　由于国际研究往往将医疗服务分为初级医疗保健服务和专科医疗服务，专科医疗服务又可细分为门诊服务和住院服务（Chevreul，Durand-Zaleski，Bahrami，et al，2010）。为与我国语言体系相一致，本文所讲的门诊医疗服务实质指的是基层医疗机构提供的普通门诊服务，即本文讨论的是我国语境下的普通门诊统筹的支付方式。

　　1、国际上正在使用的付费方式

　　国际上，通行的普通门诊统筹付费方式包括按人头付费、按服务项目付费、工资、绩效、按病种付费等。这些方式都有相应的发展和变形形式。

　　1、按人头付费及其发展变形

　　按人头付费指医保机构为与基层医疗服务提供者签约的每一参保人支付固定数额的资金，用以购买一定时期内的参保人所消费的特定医疗卫生服务。这一时期内，无论个人实际费用如何，医保机构也仅支付这一费用，进而激励基层医疗服务者更多地提供预防保健服务，保障人群健康。

　　这一方式通常与守门人（分级诊疗）机制紧密相关。医务人员收入与注册参保者人数相关。为防止单个医务人员注册过多的参保者影响医疗服务质量，各国多限定单个医务人员注册人数上限；或对超过特定数量的注册者支付折扣的人头费，以经济激励的方式控制注册人数。

　　实践看，按人头付费已从简单均一定额的方式转变为按年龄（Age—weighted）、按风险(Risk-weighted)、按医务人员特点加权的“人头费”等各种更复杂的形式（Szende，Mogyorosy，2004）。

　　其中，按年龄和按风险加权的“人头费”设置逻辑是依据参保者实际需求情况支付费用，尽可能降低医务人员对注册者的逆向选择，促进公平竞争。如捷克1997年引入了18组按年龄风险调整的“人头费”，2009年又引入药品成本分组（Alexa，Recka，Votapkova，et al.，2015）；以色列、保加利亚、爱沙尼亚普遍按年龄分为三组（Rosen，Waitzberg，Merkur，2015；Lai，Habicht，Kahur，et al.，2013）。

　　而按提供者特点加权的“人头费”，主要目的是最大程度体现医务人员价值，如法国对医疗资源匮乏地区执业的医务人员给予更高“人头费”以鼓励其在该地区执业（Chevreul，Durand-Zaleski，Bahrami，et al，2010）；意大利和哈萨克斯坦等国对于不同级别（教育程度、执业经验等）的医生提供不同水平的“人头费”，鼓励其接受新的医学教育（Ferre，de Belvis ，Valerio，et al.，2014）。

　　2、按服务项目付费及其变形

　　按服务项目付费是最早的支付方式之一，应用最广泛。医保机构根据医务人员定期上报的服务提供情况，按事先约定的价格逐项支付费用。当前，以德国的点数法最典型，即对每一项目按其复杂程度及资源消耗等状况赋予特定点值，从而简化提供者和购买者之间的谈判进程，双方仅需谈判每一点的价值，并调整部分服务的点值（刘芳，赵斌，2016）。

　　实践中，按服务项目付费有各种改进和变种。最普遍的方式是增加总额控制机制，形成总额控制下的按服务项目付费，进而控制过量提供服务的动机。这一总额分为软性和硬性两种。硬性约束又称封顶的按服务项目付费（Capped FFS），超过限额不再支付；软约束则是累退定价的按服务项目付费(Regressive-rate FFS)，对超出限制量的服务采取累退的定价。

　　按服务项目付费在未建立守门人机制（分级诊疗制度）的国家中是主流付费制度。在建立了守门人机制的国家中，按服务项目付费通常有两个用处：

　　一是用来鼓励供给不足的服务的提供，通常为预防保健服务、偏远地区的服务、工作时间以外的服务等；

　　二是国家卫生服务体系内医务人员因收入或工资水平低，而允许医务人员可以按服务项目付费的方式接诊私人病人，获取额外收入，但这一收入往往受限，防止医生在工作时间推诿病人情况的出现。如爱沙尼亚规定按服务项目付费所获得收入不得超过人头费收入的18%（Lai，Habicht，Kahur，et al.，2013）。

　　3、工资方式

　　主要是指医务人员作为医疗机构的雇员，从医疗机构领取工资作为其所提供服务的补偿。工资水平多由医务人员教育程度、专业水平、从业经验、职位和专业等决定。这一付费方式也有诸多改进形式。如在具有相当管理自主权的医疗机构中，工资往往与质量和服务量等关联。需注意的是，基层医疗服务中，仅对医务人员支付工资的方式非常稀少；以工资为基础的支付方式组合也不多，主要为以下两种：

　　其一是国家卫生服务制度中，基层医务人员是国家雇员，其传统支付方式为工资，即便部分国家为提高效率有所改革，但工资仍占收入的较高比重。其二是通过整合服务提供者和购买者，将医务人员转为医保机构所属医疗机构的雇员，如以色列私营化的社会医疗保险机构多拥有自己的医疗机构，基层医务人员多为社会医疗保险机构的雇员，领取工资。

　　这一支付方式下，医务人员有全日制或兼职合同的不同。全日制下，工资所占比重较高；兼职合同下，工资所占比重则相对较低。

　　4、定额专项补贴

　　定额补贴指医疗服务购买者给予提供者特定数额资金用以特定目的的支出。采用这一支付方式的国家较少，通常为领取工资的国家。该方式应用范围包括补贴提供者的执业固定成本；对偏远地区执业人员的补贴；补偿特定医疗服务的成本，如慢性疾病管理等。

　　5、门诊领域的按病种付费

　　当前，随着许多国家住院领域疾病诊断相关分组的应用，部分国家也将这一付费方式逐步引入到门诊付费领域。这一方式依据临床相似度、方案的一致性分为若干个分组，并测算出各个分组的费用标准，并以此为依据向医疗服务提供者付费或作为双方协商谈判的基础。从现有材料看，克罗地亚自2005年起允许对特定医疗服务采取疾病诊断相关分组方式支付（D?akula，Sagan，Pavi?，et al.，2014）；美国纽约在2008年开始使用门诊病人分组（Ambulatory Patient Groups，APGs）的方式（Poto-Dill，2011）；波兰、西班牙、澳大利亚、加拿大等国也都将疾病诊断相关分组引入到门诊付费中（Busse，Geissler，Aaviksoo，et al.，2013）。

　　6、按绩效付费

　　按绩效付费指医保机构提前与服务提供者约定医疗服务质量和效率等指标，购买者按照相应绩效指标完成情况向提供者额外支付部分费用的情况。这又被称为“P4P”、奖金（Bonus）、绩效补偿（Performance Compensation）等，主要目的是提高医疗服务效率和质量，通常与其他付费方式结合使用（赵斌，2014）。

　　如爱沙尼亚按绩效付费的主要目的是促进预防保健服务的提供；哈萨克斯坦、匈牙利和拉脱维亚是应对按人头付费可能导致的服务供给不足问题；瑞典则主要为了解决等待时间过长等服务供给效率问题；英国主要是改善临床质量、组织质量、患者参与和满意度以及公共卫生的完成情况（QOF有有一系列指标，包括86个临床标准，指标覆盖20个临床领域；36个指标组织标准,包括患者的档案和信心，教育和训练，临床管理和药品管理等内容；3个患者的经历指标，覆盖在医疗服务的提供，怎样提供和患者在服务发展计划中的参与程度等；9个指标覆盖补充的服务，包括宫颈筛查、儿童健康、产科和避孕服务4个服务领域）。

　　2、基层医疗服务采取的复合式付费方式

　　从国际经验看，各国对基层医疗服务普遍采取复合式的付费方式。

　　1、按人头付费为主、其他付费方式为辅是主流支付方式组合

　　这一支付方式组合下，购买者根据各种服务的特点，对绝大多数服务采取按人头付费；对提供量不足或提供者不愿提供的服务，采取按服务项目付费以激励提供；部分国家引入按绩效付费帮助提高供给效率和质量；部分国家也提供定额执业补贴，帮助初级卫生保健服务提供者覆盖执业成本。原因是，按人头付费强调预防导向，鼓励服务提供者提供预防保健服务，致力于治未病，而非简单的病后治疗服务，提高资金的使用效率；但按人头付费存在各种缺陷（特别是服务不足），需要其他支付方式的配合。

　　需特别注意，采取这一组合的国家基本建立了守门人机制（基层首诊）、全科医生以私营执业为主。这一组合的最大优点在于基层服务提供者可以获得可预期的收入水平，稳定服务队伍。转型国家则希望能够借此方式，解决原有工资制下低效率的问题。

　　作者：赵斌  人力资源社会保障部社会保障研究所、马勇  中国医疗保险研究会

　　原标题：基层普通门诊统筹支付方式的国际经验借鉴

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