1、病例讨论制度执行欠规范。记录过于简单，讨论内容走过场，起不到总结经验教训、防范医疗风险、保障医疗安全的作用。

　　2、病区交接班制度执行不完善。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；重症患者未做到床边交接班，交接班内容过于简单，存在医疗安全隐患。

　　3、会诊制度执行不够规范。病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。

　　4、急诊留住观察患者管理欠佳。急诊留住观察病历管理不规范，留住观察患者不符合留住观察要求，留住时间超过规定时间。留观登记本内容欠规范，不能显示患者的去向等。

　　5、住院病历质量有待进一步提高。主诉和现病史记录内容不一致，内容过于简单，缺少重要项目，诊断不完整，名称不规范，药物过敏史记录不详细；产科病历中缺少有关新生儿的详细记录，对患者的诊疗过程存在一定的隐患。

　　6、三级医师查房执行情况欠佳。上级医师查房流于形式，无针对病情和诊治的具体内容，个别病历缺少重要的医疗记录，危及医疗安全。

　　7、患者知情同意告知仍需进一步加强。缺少病情告知记录或告知内容记录不具体，出现“后果自负”、“死了活该”等不文明用词。存在重要诊疗未按要求进行知情同意告知，病情变化告知不及时等现象，导致患者和家属对医疗的不理解和误解。

　　8．医嘱开具质量欠佳。药名未使用通用名，医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不易辨识。个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开出后无相关结果报告和病程记录。

　　9、临床医师的临床基本技能有待进一步提高。少数临床医师临床基本技能操作不规范，准确性差，不能发现异常征象。个别临床医师不能依据患者病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。

　　10、临床有创诊疗操作和手术记录欠规范。有创操作和手术记录不规范、术前必要检查缺项或做过多不必要检查等现象，术后记录不及时或缺少必要内容，个别重要操作和手术缺少记录或记录不及时。

　　11、临床抗菌药物使用存在缺陷。围手术期抗菌药物使用距要求尚有较大差距，普遍存在用药档次高和用药时间长，未按规范要求的时间给药。临床抗感染使用抗菌药物不规范现象较普遍，病原学送检率和阳性率偏低，未按病原学检查结果调整用药，未及时更换或短时间频繁更换抗菌药物，联合用药偏多偏滥，联合配伍欠合理，给药剂量和方法不符合药代学、药效学要求，影响临床疗效。

　　12、药师评价临床用药水平偏低。虽开展临床药师督导临床用药工作，但评价和指导水平偏低，部分临床医师不按临床药师的督导要求用药，不能起到促进临床合理用药的监督作用。