最近习近平、李克强、刘延东陆续对医改存在的问题和改变医改的现状发出很多指示，路如何走，只要不懒政，走一步是一步，但必须是坚实的。这是我年中在中国慢病大会上的演讲全部内容，但可一思：医改为什么？

　　7年前，我对中国农村基层医疗体系建设提出5点从5年医改看慢病防控建议：一是必须全面实行政府的贫困医疗救助；二是建立全面的包括门诊在内的农村居民医疗保障体系；三是制定保证新型农村合作医疗和贫困医疗救助能够得到可持续性的发展的相关政策；四是用科学的发展观认识医疗服务水平的提高；五是硬件软件并举是保证乡镇卫生院进一步发展的基本条件。医改五年了，具有中国特色的慢病服务体系建设得如何了？

　　回顾2009年发布的新医改方案，其中对慢病工作提出：建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健从5年医改看慢病防控康“守门人”的职责。

　　那么，具体而言，什么是慢病管理呢？它是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢病管理以生物-心理-社会医学模式为中心，为慢病患者提供全方位、多角度的健康服务，同时对各种危险因素进行积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的健康指导、用药指导以及人文关怀。

　　2013年，《关于促进健康服务业发展的若干意见》提出：要在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的基础上，充分调动社会力量的积极性和创造性，着力扩大供给、创新发展模式、提高消费能力，促进基本和非基本健康服务协调发展。同时，《意见》还提出力争到2020年，健康服务业总规模达到8万亿元以上。这些可以解读为更多地从产业的角度去发展“健康服务业”。难道慢病管理也要产业化？今年3月25日，李克强总理在国务院常务会议上说，基本医疗卫生服务是“公共产品”，必须下大力气保障人民群众的基本医疗卫生服务。“政府要放掉许多不该管的事情，但像基本医疗卫生服务这类事情，一定要管好、管到位。”作为最新的思想纲领，这给慢病管理也定了性。

　　既然是公共产品，那么政府就应当承担起责任，政府投入就是必须的，而且还要符合公共卫生资金分配优先次序：第一个标准是安全、有效果、疾病负担大、社会有需求；第二个标准是符合社会伦理和公平准则；第三个标准是具有成本效果或成本效益；第四个标准是经济上可行，组织上可行。

　　反观我们现在的投入，主要是用于治病。据卫生部卫生发展研究中心对卫生总费用测算显示，70%的费用投向了医疗服务，只有很少费用投向疾病的预防。大量循证医学研究证明，60%的死亡与慢性病有关且70%的慢性病可以通过预防来控制。我们恰恰是由于慢性病预防和管理的费用过少，导致了慢性病驱动的疾病负担逐年增长，最终使得政府的资金在整体配置上出现了低效率。其实，不仅仅是低效率以及浪费的问题，如此的资金配置还影响了国家的经济发展。世银《构建健康和谐生活》报告指出，如果中国每年心脑血管死亡率再减少1个百分点，考虑到对寿命的固有价值观，每年可获得相当于2010年GDP19%的经济效益，约为8070亿美元；如果心血管疾病死亡率降低3%，则年度经济效益将达到2010年GDP的48%，约为1.86万亿美元。所以，预防具有很大的成本效应。当然，基于目前的情况，我们也不由得反问：病人越治越多是医改的成效？

　　除了投入方向的问题，还有投入多少的问题。新医改几年了，群众普遍反映最不满意的看病贵问题并没有得到解决，看病还是很难。虽然新医改四年，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，可放眼国际，我国医卫投入占财政支出的比例仍然偏低。我国2009年占4.4%，2012年占5.7%，而德国在1998年就占18.89%，美国在2000年达20.5%。以广州为例，2010年，教育和医疗预算开支占税收的比率为1.33%，而同期的香港则为44.92%，相差何其大！广州市副市长发言曾提到：“下决心增加政府投入。”的确，医改要解决公益性的问题，增加公益性的程度，政府不投入不行，但是目前相比于其他领域，在卫生领域增加一点点投入却是何其难！一边是政府投入不足，一边还要实现公益性，怎么办？在公立医院推出“平价医疗”？！这个概念从根本上完全否定了传统公立医院的本质；在政府层面上，制造了在公立医院看病分三六九等。再看看我国2011年卫生费用的流向，其中城市医院占40%，县医院占13%，卫生院占6%，社区卫生服务中心占3%。可见，医疗卫生资源利用和患者就医向高级医疗机构集中的状况尚未得到根本改变。

　　不管是医疗卫生资源的配置，还是医疗卫生资源的利用，都呈现出典型的倒三角。基本基础不稳固，“看病难，看病贵”也就不足为奇了。尽管这几年我们引以为傲的就是建立了一张广覆盖的医保网，但这张网的保障水平有几何呢？广东经济发展较好，可现在城乡医疗救助标准约为全国平均水平的1/3。有代表算账，现在全省的投入是7亿元，要达到全国平均水平，一共需要21亿元左右。剔除现有的7亿元，广东需要增加14亿元。根据省财厅的测算，这项资金缺口达到了16 .3亿元。医疗救助得不到保障，因病致贫、因病返贫仍会发生。

　　新医改之前，葛延风在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》提到，在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改

　　善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。从5年医改看慢病防控改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。

　　新医改后，这些问题依然存在！新医改三年后，蔡江南说：“公立医院跑马圈地的风潮再度尘嚣甚上，追究这轮新的扩张浪潮，很多程度上由医保市场扩容、城市化狂飙突进、行政推手这三大因素引发。赞之者认为公立医院扩张能够带动存量发展，提升资源利用效率；弹之者认为，这种强者肆无忌惮扩张将会带来医疗市场的马太效应，基层医疗机构将会再度边缘化，成为就医格局体系中弃儿。” 我认为，我8年前的判断与今天的结果几乎没有两样。无非就是建立了一个世界最大的保障网，四个分开分不开，医疗资源更加集中，看病更贵了！“医联体”则是翻转来玩，提法不一样而已。

　　十八届三中全会后，医改应该走向何方？李玲认为，《决定》最大的亮点是首次提出“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。因为医疗卫生体制中最关键的就是医生，取消以药养医，让医生的价值得到体现，才能使医生回归到治病救人的本质上，赢得患者的信任。刘国恩在《人民日报》发表署名文章：改革并不怕存在问题，应对问题的最好办法就是继续改革，而不是左右摇摆，更不可走回头路。只要大方向正确，就该勇往直前，在行进中不断完善修正，才是实现改革目标的最优路径。朱恒鹏则认为，三中全会的决定给我们一个很明显的看法，不是回归公益性，回归政府主导，而是大家最欢迎的市场起决定性作用，这就是整个社会的大势。在朱恒鹏看来，“医改只能依靠市场，医生只能自救。依赖政策设计出完善的改革路径不靠谱，那本身就是一种计划经济思维，一方面改革方案很可能不靠谱，另一方面相关部门执行力也可能不靠谱。基层喊出来的诉求和一波一波突破体制约束的尝试，方可打开改革局面，有见识有能力的领导也就可以顺势而为”。不管是政府派，还是市场派，对于医改的事情，我们还真的不要有门派立场，也不应是门派之争，否则“受罪”的是民众。

　　在新医改的五项改革中，有人说公立医院改革是最难的。的确，新医改三年，改革样本难推出，改革越来越艰巨。问题出在哪儿？政府责任不明，理论模糊，补偿机制迟迟不能制定，监管机制没有建立以及缺少第三方评估！我们提出“大病不出县”，也在大力发展县级医院，然而公立医院负债经营却是中国特色。广东全省192家县级医院中，188家平均负债额度达到4826万元，没有负债的仅有4 家。县级医院负债严重，医院还债能力差，导致队伍极不稳定，医疗服务质量下降，居民进而对县级医院失去信心，最终导致患者回流到大城市，引发新一轮的医疗供需问题。如何化解巨额债务，已成为新医改以及县级政府的重要任务之一。

　　在近期的公立医院改革中，三明模式是大家关注的焦点。它通过顶层设计，自上而下的机制创新以及“控药扶医”，实现了“三回归”，即“让公立医院回归到公益性质，让医生回归到看病角色，让药品回归到治病功能”。分析三明模式，我们发现：首先，他们明确改革目标，政府勇担责任。明确医改的主体是政府，改革逐利机制，政府勇于承担破旧制度，建新制度的改革职责。其次，理顺人事关系，做好组织保障，实现“政府主导，部门参与，医院配合，社会监督”的改革工作机制。再次，财政统一负责，集中资金管理，率先实行三保全市统筹管理，实行“六统一”。当然，改革在继续，三明模式会是我国公立医院改革的终极模式吗？通过分析，我们也发现其面临的挑战：医疗服务价格畸低未得到矫正、体制内的年薪制如何保证其合理性、是否触及当前医疗体制的核心问题等等。这些问题仍有待于进一步探索解决。

　　对于慢病管理，人才队伍建设也是重要的问题。对于刚毕业的医学生而言，规培对他们提高临床技能，积累临床经验是好，可是规培在推行过程中也存在着一系列的问题：一是没有形成社会人的规范化培训制度。基本上是针对本单位住院医师或单位委培为主，“同质性”无法保证，培训后的医师临床实践能力差异较大。二是缺乏经费政策保障。省、市、县各级没有住院医师规范化专项经费，经费主要由承担培训任务的医院承担，培训对象培训期间待遇难以落实，影响了培训的积极性和制度的可持续性。三是缺乏人事政策保障。住院医生培训期间和培训后的身份、工资、保险、工龄、户籍以及培训合格后就业岗位、职称晋升、执业注册、人员待遇等问题规定不统一，制约了住院医师规范化培训工作的开展。四是缺乏全省统一的有效的运行机制。如招录、培养、管理、考核、学位授予等配套政策尚不完善。

　　对于执业医师而言，多点执业的推进将给他们带来更大的空间，也符合医改的走向——由身份管理逐步走向岗位管理，定岗不定人，最终实现由“单位人”转变为“社会人”。但是，医师多点执业的推进受到多种因素的影响，比如政策因素，包括法律法规、人事制度、监管体制等，比如组织因素，包括医院文化、医疗安全、人才流失、病人流失等，再比如人员因素，包括法律意识、责任意识和服务意识等。我提出，医院是为医生提供服务的平台，医生是为病人提供服务的主体。多点执业提升了医生的地位，使医生从圈养到放养，其实也是放松了医院，使得医院有更多的机会挑选更优秀的人才，也会为了吸引更优秀的人才而想尽办法改进医院。有人担心医生不安心工作，其实不必担心！医生是一群有修养、有抱负、有责任感的群体，当他自由了，他不是为医院的名誉而战，而是为自己的名誉而战，他不仅不可能随意去对待病人，他可能花更多的时间去服务病人、取悦病人。目前，多点执业的推行还需我们转变观念，还需我们开窍！

　　另外，双向转诊也是慢病防治的重要支撑，既要让患者能够到大医院治疗，也要让患者能够回到小医院康复。当然，这也是医改的另一个主要任务：试图通过制度的设计和市场的调节使医生到基层，使民众看病在基层。因此，国家和各地都出台了一系列的措施，可事实执行得如何？为什么不尽人意呢？除了医师多点执业尚未完全推行这个原因外，还包括：一是分级分段医疗制度还是不能完全实现。二是医院等级评审制度。这个评审制度要做修改，“级”应该是区域三级医疗规划，“等”应该是服务能力。三是技术准入。要放宽技术准入，因为适宜技术、成熟的技术是解决很多慢病的主要手段。只要符合条件，人员具备均可开展。四是医联体的存在。医联体既是市场的产物，也是计划的产物。前者是医院市场的争夺与管理和经济的统一；后者是政府的区域医疗的布局与分级分段的干预。

　　可以说，双向转诊的最大阻碍是大型公立医院。因为在政府投入不足下，公立医院只能在市场上奔跑，所以我国大部分公立医院为了扩张争夺市场，贷款或集资扩建，为了还债除了向政府拿，大部分通过买机器“创造服务”从病人身上开药、开检查单来增加收入。这也就造成医院要不断吸引病人前来就医。虽然卫计委下发紧急通知“严控公立医院规模过快扩张”，但是同时又鼓励大医院与小医院组建“医联体”。要知道，“医联体”是大医院虹吸基层资源的途径。公立医院越做越大，大小通杀，几乎把基层的医疗资源、病人资源都往上吸收，“医联体”演变为公立医院规模扩张的新形式，而且更加名正言顺。这显然与医改“保基本、强基层、建机制”的目标是大相径庭的。

　　公立医院争夺市场、无序扩张不仅阻碍双向转诊，还导致了无序医疗，而无序医疗直接导致过度医疗，从而给患者带来不良影响。超越治疗价值和范围的多余方式就是过度医疗，与此次疾病无关的、治疗效果不明显或不确定的，甚至使用了不是治疗这种病的检查和药品也都属于过度医疗。从医疗服务的本质上讲，这些行为是有违医学道德规范的，不仅给患者带来身心上的伤害，还带来经济上的负担，主要表现为：一是滥用“三无”药品，即无明确适应症，无明确疗效以及无明确毒副作用的药品；二是滥用抗生素，升级使用抗生素；三是故意增加大型检查和化验次数；四是故意延长住院日，增加非必要的住院开支；五是不必要的住院治疗。

　　说到底，我们要从制度上、从社会上形成对生命的尊重。怎样才是尊重呢？第一，政府要明白医疗服务的属性。基本医疗并非医疗服务产业，不可“薄利多销”。“薄利”往往与偷工减料、蔑视知识和亵渎生命相连。第二，完善监管体制和医疗服务体系。行业组织的自律与自治体系要建立，要建立绝对的专业监督的权威。第三，改革医生薪酬体系与支付体系。过分责怪医院和医生的医疗行为很伤害行业自尊，而且根本就是一种懒政，要从根源上和法律上去加强保障医生的权益。第四，加强医学科普教育，增强全民健康素养，形成尊重生命和尊重医生的社会风气。第五，规范媒体广告宣传，甚至禁止医疗广告。

　　我一直认为，医改就是要实现公立医院公益性的回归、医护人员劳动价值的回归以及尊重生命理念的回归。而这，也应该贯穿到慢病管理的全过程，也就是：

　　【上联】基本基础辅助农工政府责任

　　【下联】自强自立专业自主市场法则

　　【横批】各司其责

　　医改，我们缺乏的正是勇气！最后引用撒切尔夫人的名言共勉：凡是有不和的地方，我们要为和谐而努力；凡是有谬误的地方，我们要为真理而努力；凡是有疑虑的地方，我们要为信任而努力；凡是有绝望的地方，我们要为希望而努力。