从5年医改看慢病防控2-2十八届三中全会后，医改应该走向何方？李玲认为，《决定》最大的亮点是首次提出“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。因为医疗卫生体制中最关键的就是医生，取消以药养医，让医生的价值得到体现，才能使医生回归到治病救人的本质上，赢得患者的信任。刘国恩在《人民日报》发表署名文章：改革并不怕存在问题，应对问题的最好办法就是继续改革，而不是左右摇摆，更不可走回头路。只要大方向正确，就该勇往直前，在行进中不断完善修正，才是实现改革目标的最优路径。朱恒鹏则认为，三中全会的决定给我们一个很明显的看法，不是回归公益性，回归政府主导，而是大家最欢迎的市场起决定性作用，这就是整个社会的大势。在朱恒鹏看来，“医改只能依靠市场，医生只能自救。依赖政策设计出完善的改革路径不靠谱，那本身就是一种计划经济思维，一方面改革方案很可能不靠谱，另一方面相关部门执行力也可能不靠谱。基层喊出来的诉求和一波一波突破体制约束的尝试，方可打开改革局面，有见识有能力的领导也就可以顺势而为”。不管是政府派，还是市场派，对于医改的事情，我们还真的不要有门派立场，也不应是门派之争，否则“受罪”的是民众。

　　在新医改的五项改革中，有人说公立医院改革是最难的。的确，新医改三年，改革样本难推出，改革越来越艰巨。问题出在哪儿？政府责任不明，理论模糊，补偿机制迟迟不能制定，监管机制没有建立以及缺少第三方评估！我们提出“大病不出县”，也在大力发展县级医院，然而公立医院负债经营却是中国特色。广东全省192家县级医院中，188家平均负债额度达到4826万元，没有负债的仅有4 家。县级医院负债严重，医院还债能力差，导致队伍极不稳定，医疗服务质量下降，居民进而对县级医院失去信心，最终导致患者回流到大城市，引发新一轮的医疗供需问题。如何化解巨额债务，已成为新医改以及县级政府的重要任务之一。

　　在近期的公立医院改革中，三明模式是大家关注的焦点。它通过顶层设计，自上而下的机制创新以及“控药扶医”，实现了“三回归”，即“让公立医院回归到公益性质，让医生回归到看病角色，让药品回归到治病功能”。分析三明模式，我们发现：首先，他们明确改革目标，政府勇担责任。明确医改的主体是政府，改革逐利机制，政府勇于承担破旧制度，建新制度的改革职责。其次，理顺人事关系，做好组织保障，实现“政府主导，部门参与，医院配合，社会监督”的改革工作机制。再次，财政统一负责，集中资金管理，率先实行三保全市统筹管理，实行“六统一”。当然，改革在继续，三明模式会是我国公立医院改革的终极模式吗？通过分析，我们也发现其面临的挑战：医疗服务价格畸低未得到矫正、体制内的年薪制如何保证其合理性、是否触及当前医疗体制的核心问题等等。这些问题仍有待于进一步探索解决。

　　对于慢病管理，人才队伍建设也是重要的问题。对于刚毕业的医学生而言，规培对他们提高临床技能，积累临床经验是好，可是规培在推行过程中也存在着一系列的问题：一是没有形成社会人的规范化培训制度。基本上是针对本单位住院医师或单位委培为主，“同质性”无法保证，培训后的医师临床实践能力差异较大。二是缺乏经费政策保障。省、市、县各级没有住院医师规范化专项经费，经费主要由承担培训任务的医院承担，培训对象培训期间待遇难以落实，影响了培训的积极性和制度的可持续性。三是缺乏人事政策保障。住院医生培训期间和培训后的身份、工资、保险、工龄、户籍以及培训合格后就业岗位、职称晋升、执业注册、人员待遇等问题规定不统一，制约了住院医师规范化培训工作的开展。四是缺乏全省统一的有效的运行机制。如招录、培养、管理、考核、学位授予等配套政策尚不完善。

　　对于执业医师而言，多点执业的推进将给他们带来更大的空间，也符合医改的走向——由身份管理逐步走向岗位管理，定岗不定人，最终实现由“单位人”转变为“社会人”。但是，医师多点执业的推进受到多种因素的影响，比如政策因素，包括法律法规、人事制度、监管体制等，比如组织因素，包括医院文化、医疗安全、人才流失、病人流失等，再比如人员因素，包括法律意识、责任意识和服务意识等。我提出，医院是为医生提供服务的平台，医生是为病人提供服务的主体。多点执业提升了医生的地位，使医生从圈养到放养，其实也是放松了医院，使得医院有更多的机会挑选更优秀的人才，也会为了吸引更优秀的人才而想尽办法改进医院。有人担心医生不安心工作，其实不必担心！医生是一群有修养、有抱负、有责任感的群体，当他自由了，他不是为医院的名誉而战，而是为自己的名誉而战，他不仅不可能随意去对待病人，他可能花更多的时间去服务病人、取悦病人。目前，多点执业的推行还需我们转变观念，还需我们开窍！

　　另外，双向转诊也是慢病防治的重要支撑，既要让患者能够到大医院治疗，也要让患者能够回到小医院康复。当然，这也是医改的另一个主要任务：试图通过制度的设计和市场的调节使医生到基层，使民众看病在基层。因此，国家和各地都出台了一系列的措施，可事实执行得如何？为什么不尽人意呢？除了医师多点执业尚未完全推行这个原因外，还包括：一是分级分段医疗制度还是不能完全实现。二是医院等级评审制度。这个评审制度要做修改，“级”应该是区域三级医疗规划，“等”应该是服务能力。三是技术准入。要放宽技术准入，因为适宜技术、成熟的技术是解决很多慢病的主要手段。只要符合条件，人员具备均可开展。四是医联体的存在。医联体既是市场的产物，也是计划的产物。前者是医院市场的争夺与管理和经济的统一；后者是政府的区域医疗的布局与分级分段的干预。

　　可以说，双向转诊的最大阻碍是大型公立医院。因为在政府投入不足下，公立医院只能在市场上奔跑，所以我国大部分公立医院为了扩张争夺市场，贷款或集资扩建，为了还债除了向政府拿，大部分通过买机器“创造服务”从病人身上开药、开检查单来增加收入。这也就造成医院要不断吸引病人前来就医。虽然卫计委下发紧急通知“严控公立医院规模过快扩张”，但是同时又鼓励大医院与小医院组建“医联体”。要知道，“医联体”是大医院虹吸基层资源的途径。公立医院越做越大，大小通杀，几乎把基层的医疗资源、病人资源都往上吸收，“医联体”演变为公立医院规模扩张的新形式，而且更加名正言顺。这显然与医改“保基本、强基层、建机制”的目标是大相径庭的。

　　公立医院争夺市场、无序扩张不仅阻碍双向转诊，还导致了无序医疗，而无序医疗直接导致过度医疗，从而给患者带来不良影响。超越治疗价值和范围的多余方式就是过度医疗，与此次疾病无关的、治疗效果不明显或不确定的，甚至使用了不是治疗这种病的检查和药品也都属于过度医疗。从医疗服务的本质上讲，这些行为是有违医学道德规范的，不仅给患者带来身心上的伤害，还带来经济上的负担，主要表现为：一是滥用“三无”药品，即无明确适应症，无明确疗效以及无明确毒副作用的药品；二是滥用抗生素，升级使用抗生素；三是故意增加大型检查和化验次数；四是故意延长住院日，增加非必要的住院开支；五是不必要的住院治疗。

　　说到底，我们要从制度上、从社会上形成对生命的尊重。怎样才是尊重呢？第一，政府要明白医疗服务的属性。基本医疗并非医疗服务产业，不可“薄利多销”。“薄利”往往与偷工减料、蔑视知识和亵渎生命相连。第二，完善监管体制和医疗服务体系。行业组织的自律与自治体系要建立，要建立绝对的专业监督的权威。第三，改革医生薪酬体系与支付体系。过分责怪医院和医生的医疗行为很伤害行业自尊，而且根本就是一种懒政，要从根源上和法律上去加强保障医生的权益。第四，加强医学科普教育，增强全民健康素养，形成尊重生命和尊重医生的社会风气。第五，规范媒体广告宣传，甚至禁止医疗广告。

　　我一直认为，医改就是要实现公立医院公益性的回归、医护人员劳动价值的回归以及尊重生命理念的回归。而这，也应该贯穿到慢病管理的全过程，也就是：

　　【上联】基本基础辅助农工政府责任

　　【下联】自强自立专业自主市场法则

　　【横批】各司其责

　　医改，我们缺乏的正是勇气！最后引用撒切尔夫人的名言共勉：凡是有不和的地方，我们要为和谐而努力；凡是有谬误的地方，我们要为真理而努力；凡是有疑虑的地方，我们要为信任而努力；凡是有绝望的地方，我们要为希望而努力。

　　全文见：http://blog.sina.com.cn/s/blog_4940b3f60102van5.html