第四部分 纠正公立医疗机构运行机制市场失灵倾向

　　目前，公立医疗机构运行机制出现了市场失灵化的倾向，公益性质淡化。现在要问，我国公立医院运行机制出了什么问题？

　　从医院内部探讨，就是“医院收入指标分解落实到人”，就是“结余留用”、“结余发奖”。用经济学语言表述，就是“积极推行各种形式的承包责任制”。医师开一张做CT检查的处方，就可以得到相应的报酬，“医院收入和医师的报酬挂钩”。现在公立医院都有一个部门，叫做经济管理办公室。办什么公？就是算这笔经济账。这个经济杠杆调动了千军万马。这就是“不能给钱给政策”。政策的威力十分大，公立大医院的业务收入节节高，成几何级数增长，后果就是看病贵。这个批评又一次打到院长和医师身上。其实，院长和医师情有可原，他们是执行了错误的政策，又一次做了替罪羊。应该是，谁给错误的政策谁要负责任。

　　在改革开放之初，公立医院开展经济管理改革，政府对公立医院实行“定额定项补助，结余留用”的政策，留用的结余可以发放奖金。奖金是超额劳动的报酬，多劳多得。为了评价医师护士的劳动绩效，设计了许多指标，叫做双百分评奖。但是，有一条规定，就是医院收入指标不得下科室。当时哈尔滨市第五医院有人主张医师看一个门诊给一毛钱奖金，就有人不同意，认为这是“医院收入指标下科室，挂钩到人”，后来研究认为，这里没有收入指标，属于计件工资性质。哈尔滨医科大学普外科实行“计划治疗，医疗评定，考核发奖”，评定的标准叫做“标准病种有效出院医疗费”。如果收费超过标准，在医疗评定时不仅要批评，还要扣分，意味着奖金减少。在这样的运行机制下，不必需的医疗技术和大处方没有市场。可是，到了1987年，卫生部新领导把积极推行各种形式的承包责任制作为卫生部门改革政策的第一条。各地公立医院纷纷贯彻执行。也有消极抵制的，比如牡丹江市就实行政府和医院签订责任状、医院和科室签订责任状的办法。责任状不包括收入指标。几年以后，中央领导批评医院承包责任制。卫生部领导再也不提承包责任制了，但是，公立医院尝到了承包的甜头，承包责任制改头换面继续执行。什么名称都有，就是不叫承包，换汤不换药。医院和医师的行为已经不可回头地改变了。局长和院长不利用这个运行机制，就当不了这个局长或院长。所以，坚决制止医院实行各种名称的承包责任制是转变医院运行机制的前提。现在，公立医院的职工利益行为模式的改变要有尚方宝剑。这个尚方宝剑就是控制职工报酬总额，实行工资总额承包。工资总额和医院收入、科室收入脱钩。医院和科室的工资总额取决于医院全面综合预算和科室项目预算。有预算有项目就有工资，没有预算没有项目你做的就是无用功，没有工资额度。工资总额超预算的公立医院，要按照超额工资的一定倍数扣发全面预算额度。工资总额超预算的民营医院，超额工资部分征收单位累进所得税。全面综合预算和科室项目预算只有工资额度，没有职工人数额度。同时实行全员聘任制，档案工资和聘任职务工资脱钩。

　　为了确保上述改革措施的落实具有可行性，政府对公立医院的改革思路必须到位。高强部长说，由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了“市场化”的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制定统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。在目前我国财政实力允许的范围内，公立医院有进有退。退到什么程度才能保障不退的公立医院能够实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制，需要通过科学测算，专家评估。

　　从医院外部探讨，就要谈谈财政部门和物价部门之间扯皮的问题。在上个世纪90年代，我国发生通货膨胀，物价指数达到两位数。什么物价都在涨，就是医院的收费价格不许涨。卫生部门说，宾馆、饭店、理发、洗浴都调整收费价格，为什么就是卫生部门不许调整收费价格？物价部门理直气壮地说，你卫生部门凑什么热闹，你有财政拨款，他们没有财政拨款。他们不调整就要倒闭，你的收费价格不调整不要紧，财政能够见“倒”不救吗？有困难财政解决。如果把财政也请来讨论，财政和物价也扯皮。找到政府领导，因为当时控制物价是政府的迫切任务，财政扯皮扯不过物价。物价部门还有一个道理，叫做老项目老价格，新项目新价格。老项目就是过去就有的医疗服务收费项目，比如挂号费、住院费和手术费，等等。这些项目一直就有，现在如果调整收费价格，就发生一个价格上涨的指数，影响物价部门的工作业绩。所以，坚决不能调整收费价格。新项目就是新采用的医疗技术项目，比如CT、核磁共振，等等。过去没有这个项目，物价部门可以开恩。医院是补偿不足，要给调整收费价格的政策，这些新项目可以按照成本收费，甚至可以赢利。新制定的收费价格没有参照系，价格没有上涨。物价部门的工作绩效不受影响。你看，物价部门就是这样发挥政府主导作用。谁说政府政策失灵？政府的政策灵得很。市场机制作用的结果是医院收入增加，病人负担上升，资源严重浪费。到了90年代后期，市场需求不足，政府的责任是扩大内需，市场价格疲软，出现价格指数负增长局面。你让企业涨价，它也不涨。这时候物价部门想到医院，照顾你们，可以调整医疗收费价格了，于是医院的收费价格开始调整。病人为了治病不能不听医师吩咐，信息不对称，医师要骗病人太容易了，于是医疗收费急遽上升。在一般市场一片疲软声中，医院一花独放，效益大增。药品虚高定价，也是物价部门的政绩。药品虚高定价是药品加成率惹的祸。药品价格越贵越好卖，便宜的药品没有销路，真是天下奇闻。所以，要扭转医院的运行机制，必须全面调整医药收费价格体系，改变医师处方和药品消费的经济关系。你开一张处方100元的药，你付出的劳动和你开一张10000元的药所付出的劳动是相等的。凭什么开药费100元的处方只收15元加成费，而开药费10000元的处方却可以收1500元的加成费？总之，调整药费收费办法，取消药品加成率收费法，实行处方费收费法，并且使药费收入和医务人员收入脱钩，药费收入指标不得下科室、不得承包到人，是转变公立医院运行机制的合理措施。

　　总之，只要在正确有效地发挥政府主导作用的同时，正确有效地利用市场机制，我们一定能够克服公立医疗机构市场失灵倾向，提高医疗卫生事业的绩效，完成医疗事业适应市场经济环境、健康发展的光荣任务。