接上篇：放开民营医院管制 激活公立医院改革（上）

　　南都：现在还有一种看法，公立医院医患关系紧张、出现以药养医的现象，是因为财政投入太少？

　　朱恒鹏：我并不反对政府养一部分公立医院，但我建议首先要把现有的公立医院数量减少到市场份额20%左右，我们再谈财政投入要足的问题。今天公立医院存在的问题肯定不是财政投入的问题，而是没有进行完整的市场化改革的问题。行政垄断不放开，又让它赚钱，那当然是最恶劣的。若放开准入了，医疗资源增加了，看病显然会不难。但医疗费用上涨的趋势不会改变。简言之，目前谈加大对公立医院财政投入的问题，我持反对意见。在当前公立医院占有医疗资源80%的情况下，财政养不起，也养不好；第二，加大投入是在强化管办不分，政府主导，是在往回走。

　　公立医院的四大弊病

　　南都：当前的公立医院，存在哪些主要问题？

　　朱恒鹏：当前的公立医院存在的问题，并不是如一些学者所说的，是“过度市场化”，而恰恰是“市场化不足”造成的。

　　一是存在严重的行政进入管制，导致医疗供给严重不足。中国的人均医生数在世界排名120位之后，不是因为中国没有资源，而是由于行政管制，潜在的医生无法成为医生，从1998至今，医学院毕业生600多万，而医生只增加了40万。潜在的资源无法调动，因为进入不了事业单位编制的公立医院中来。那么多的医学生毕业去做“医药代表”，很多都离开了医药行业。显然，读了5-10年医学院再去从事其他的行业是一种人力资源浪费。

　　二是公立医院内部的资源无法合理配置，主要是内部的激励机制存在严重问题。举个例子，到现在公立医院一般是业务能力好的医生去做院长。这种管理层任命体制，既糟蹋了一个好医生，也糟蹋了一个好院长。好医生不能专职做医生，院长也不懂专业管理，甚至好多院长现在每周坚持去做手术。同时，设备采购、人事薪酬等都是计划经济的体制。公立医院本身没有用人自主权，需要的人进不来，不需要的人辞退不了。同时公立医院的项目开展，也不能自主，开办新的科室必须要卫生局批。

　　三就是医疗服务价格管制，药品管制，挂号费和医疗费管制压低，逼得医院只能“以药养医”，药品加价回扣等严重。

　　四是收入分配体制，仍旧是国有事业单位的收入分配体制，不能按照市场化的工资体系来体现医生和医务工作者所提供的医疗服务质量。市场上需求强烈，其竞争的结果是，医生的人力资本价格要远远大于其工资收入，但现在公立医院的医生名义上的工资收入可能还不到其整个收入的20%.

　　南都：近30年国企改革的路径已为公立医院的改革累积了一些经验，那就是放开准入，允许民间资本进入医疗行业。形成鲶鱼效应，激活市场，使得在公立医院之外，患者找到另一种选择，市场也找到定价和效率的“参照物”。但近年来为何民营医院迟迟发展不起来？

　　朱恒鹏：主要是进入管制以及由此形成的歧视造成的。首先民营医院在准入上就存在歧视，包括区域规划，数量限制，某一地区就规划一家三甲医院，有公立医院存在，那民营医院就开不了。二是在资质要求上，逻辑上是行政主管部门管质量和安全，但实际上民营医院的质量和安全主管部门没有办法管。正如提拔干部，要求有知识有经验，但知识和经验无法界定就只能要求学历和工作年限，这里就存在失真。而对民营医院的要求是营业面积要达到多少等，这显然与市场需求没有直接关系。三是仍然套用公立医院的管理方式，对其提供的医疗服务价格进行管制，否则成不了医疗定点单位，这是很致命的。四是对于民营医院的发展，比如用地政策，税收政策，还没有清晰的思路，民营医院所需要的土地是商业用地、工业用地还是公益用地，到现在都没有清晰地界定。若是定位为商业用地，民营医院很难生存。

　　如果思路清晰的话，就是要建立适合市场体制下的民营医疗服务供给格局，理想目标是民营医院占主体，竞争充分，在这个过程中不管是医疗资源数量还是医疗机构数量，民营医院要占多数，要达到80%左右的目标，其他20%是公立医院。这是大思路。具体方案，“管办分开”我觉得很对，但是现在的情况是公立医院占医疗资源80%，管办分开就很难实现，各级卫生行政部门都会对自己的公立医院“偏袒”，这是很自然的，经济学上叫做“父爱主义”。这就要主动进行公立医院改革。过去三十年的经济体制改革经验是存量不动动增量。增量通过民营的竞争把国有的低效率都体现出来了。但是对医疗改革来讲存在很大的问题，与医疗这个行业的特点有关。医疗服务的产品质量不容易鉴定，不像餐馆，吃一顿就知道好吃不好吃了。而民营医院品牌的积淀需要时间。医疗的核心是医生，特别是成熟的医生。所以你看民营医院的广告卖点全是名医，而这块都被公立医院垄住了，释放不出来，民营医院无法得到40到55岁的成熟医生，多是精力不足的公立医院退休医生和刚毕业缺乏经验的医生，其发展就受到很大的约束。

　　废除医疗服务价格管制

　　南都：除了允许公立医院主动改外，民营医院若真发展起来，可以从市场竞争的效应去倒逼公立医院改革。但现在如你所言，在准入和价格管制上，严重束缚了民间资本的进入和民营医院的发展，必须要废除管制。

　　朱恒鹏：价格管制对民营医院发展的约束很明显。一是民营医院如果不加入医保，拿不到医保定点资格，对它的客户——患者数量影响巨大。而要进入医保系统必须执行发改委的定价，这个定价主要包括三个部分：医疗服务、药品、检查。按照发改委的定价，民营医院也好，公立医院也好，医疗服务不挣钱还亏本，只能靠卖药和过度检查来挣钱。

　　二是不仅仅是管办不分，不仅仅是各级卫生行政部门有歧视，一个公立医院出了问题，所谓的整顿，最多是撤院长，不会关门，而民营医院出问题之后，就是简单的一关了之。对于公立医院，各个有关部门很难去敲竹杠，寻租，而民营医院就很明显，这使得民营医院的投资方很纠结，盖了大楼，搞了装修，但说不准三年还是五年就会关门。前面花了五年时间不挣钱打品牌，行么？所以民营医院在追求利润上短视很明显。这也使得民营医院的品牌很难建立。

　　南都：民营医院的发展现状，非常像上世纪80年代初期民营经济起步发展时的政策和制度环境。

　　朱恒鹏：是，但一定会发展的，十二五规划要求民营医院的床位在十二五期间要达到20%，这个要求恐怕太保守了。只要放开准入和价格管制，民营医院的发展是挡不住的。但主动改革公立医院，使其民营化并鼓励民间资本进入，废除管制，会走得更快。中国的医疗服务市场在不断深化，一是高端需求起来了，富人明明愿意掏钱，你非要让他们排队不掏钱，这是压不住的；二是我们也意识到了，开放后全球的医疗市场一体化在加快，韩国、台湾地区与大陆都有竞争，大陆的优质患者在外流。另一方面，中国又发现由于美国等国医疗服务收费高，中国的优质医生在外流。中国外科大夫的水平在世界是一流的，这是靠13亿人的规模，多次给患者做手术累积的。