患者住进医院后，“病例管理经理”就开始评估患者的身体和精神状况，以及经济情况和社会需求，并开始制定患者出院后的转诊计划。一般情况下，患者住院期间，每天早晨9点30之前，每个科室的病例管理经理、社会工作者、护士长、病床协调员、主治医生代表会在一起开病人出院会议（discharge meeting），主治医生会向其他医务工作者介绍并分析每个患者的情况，协商制定每个患者计划的出院时间，并由病例管理经理协调安排出院计划。护士或“病例管理经理”会在患者出院当天为患者进行出院教育，并给患者或家属分发“出院小结”。

　　“出院小结”不仅是患者住院期间诊疗的总结，更是患者在医院期间的主治医生和患者的家庭医生沟通的重要工具和途径。根据协同医疗的需求，“病例管理经理”也会在患者出院72小时之内给患者电话，跟踪、询问患者情况。在患者出院5至7天内，家庭医生需要给患者打电话或寻访出院患者，跟踪患者情况。

　　为了家庭医生更加方便、及时的掌握患者的情况，许多专家建议，出院小结不超过2页，而且需要记录和家庭医生最为相关的内容。但是，不同的医院对于出院小结内需要包含的内容要求不同，造成“出院小结”的内容不够规范，质量也参差不齐，出院小结中有些重要的内容不够完善，但有些不必要的内容则让“出院小结”变得庸长。而且很多出院小结不能够及时送达患者的“家庭医生”。“美国医学会杂志”(JAMA)2007年曾经做过一项调查，发现66%至88%的“出院小结”没有能够发回到家庭医生。一些医疗质量评估、认证部门对于“出院小结”需要涵盖的内容也提出建议，希望将出院小结更加规范化和格式化，使患者和家属能够充分了解出院后的注意事项以及还需要的治疗，更能够让医院医生-专科医生-家庭医生的信息交流能够形成通畅的闭环。“联合委员会”、“国家质量论坛”和“医院医学协会”提出的医院“出院小结”应该包括的内容见下图。

　　在患者住院期间以及护士为患者出院前进行“出院小结”的时候，护士会对患者进行健康教育。对于慢性病患者而言，患者教育尤为重要，有效的患者教育可以降低重新入院率，提高患者满意度。“咨询委员会”调查发现，40%的医院平均使用20分钟以上的时间对于每个患者进行教育。一些医院也采用先进的电脑辅助教育的方法，以提高患者教育的效率。例如，波士顿医疗中心在医院内推出一款电子患者出院教育系统。患者可以通过触屏电脑获得出院教育相关的知识。在电子方式教育结束后，护士会通过系统反馈和询问患者的方式了解患者哪些地方不是完全了解，而进一步向患者解释。科研人员发现，使用电子教育方法可以激励患者进一步了解出院后的计划和注意事项，从而将重新入院率降低28%。更重要的是，使用电子方法还可以平均减少30分钟护士的时间。

　　除了电脑方式和多媒体的方式以外，绝大多数医院还是利用传统的纸质宣传材料和护士宣讲的教育方式。美国一些协会还推出针对疾病教育的准则。例如，“美国心脏协会”（American Heart Association）2011年推出心肌梗塞患者出院教育黄金准则之一。其中，要求护士在患者出院前对于患者进行60分钟的教育，60分钟内需要包括9个领域：

　　1.如何认识到病情加重的症状，以及具体应对不同症状的方法

　　2.运动与活动的建议

　　3.出院时药物的使用以及说明

　　4.每天体重检测的重要性

　　5.导致心肌梗塞病情更加严重的风险因素

　　6.对于每日饮食的建议，例如少盐，以及酒精摄入量的建议

　　7.如果病情加重，适当的情况可以与患者或者家属讨论善后事宜

　　8.出院后随访预约

　　9.出院后其他注意事项指南

　　在复杂的医疗服务系统中，移动医疗对于传统医疗诊疗的流程和影响越来越大。下期为大家介绍美国移动医疗如何成为传统医疗的有效补充。

　　(刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals，个人微信：louieyuliu，刘老师版权所有。)